Міністерство охорони здоров’я України
Харківський національний медичний університет

Гоні Самха-Катерина Тахірівна 

УДК: 617.58-005.04-036.12-089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ КРИТИЧНУ ІШЕМІЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК З ДИСТАЛЬНОЮ ФОРМОЮ УРАЖЕННЯ СУДИННОГО РУСЛА

14.01.03- хірургія

Автореферат 
дисертації на здобуття наукового ступеня 
кандидата медичних наук

Харків – 2018

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор 
Криворучко Ігор Андрійович 	
Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №2 

Офіційні опоненти: 
доктор медичних наук, професор Черняк Віктор Анатолійович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії
доктор медичних наук, професор Ляховський Віталій Іванович, 
Вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри хірургії №1. 

Захист відбудеться “26_”_квітня_2018__ р. о___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків,просп. Науки, буд.4)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (м. Харків,просп. Науки, буд.4))
Автореферат розісланий   „_26_”_ квітня_2018 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
д.мед.н., професор                                                                         О.В.Мерцалова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема облітеруючих захворювань судин не перестає бути актуальною, щорічно діагностується з частотою 500-1000 випадків на 1 млн осіб в Європі і Північній Америці. Поширеність хронічної ішемії нижніх кінцівок (ХІНК) сягає 3% населення планети, в осіб у віці більше 50 років в 9–10% випадків, а в осіб? старших за 60 років — 35–50% (Баженов М.С., 2008, Пашков Д.В.,2007). При цьому кількість осіб з ХІНК невпинно зростає та найближчі роки складатиме 5–7%  серед населення (Пашков Д.В.,2007). Частота ампутацій при судинній патології як в Україні, так і за її межами досягає 59%, а показник летальності доходить до 48%. При цьому хвороба в переважній більшості випадків неухильно прогресує (Демидова О.А.,2006). За даними TASC, серед пацієнтів з КІНК від 10 до 30% живуть не більше 6 місяців, і 25-30% пацієнтів може знадобитися «велика» ампутація (Dormandly J.A, 2000).
Оптимальним методом лікування ішемії нижніх кінцівок є пряма реваскуляризація, що може бути досягнуто при виконанні шунтуючих та ендоваскулярних операцій на артеріях дистальніше зони оклюзії (Р. П. Сакевич, Г. А. Оксак, Р. М. Рябушко, М. І. Кравців, В. І. Ляховський, 2017). Наявність прохідності по одній артерії гомілки теоретично дозволяє виконати шунтуючу операцію з надією на гарний результат та регрес ішемії. Однак, для виконання цих операцій необхідна наявність адекватних путей відтоку, щоб уникнути тромбозу шунта в ранньому післяопераційному періоді та посилення початкового рівня ішемії. Незважаючи на метод лікування, результати лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок (ХКІНК) залишаються невтішними, особливо при дистальній формі ураження судин (Черняк В. А., 2013). 
Розумно вибрана тактика хірургічних втручань направлена на поліпшення кровопостачання кінцівки, дозволяє сподіватись не лише на дисталізацію рівня ампутації, але й на збереження кінцівки. Це ж веде до повернення пацієнта до звичайного рівню життя (J.F. Forbes 2010, R.W. Sprengers, M. Teraa,2010). 
Прямі артеріальні реконструкції не вирішують повністю проблеми реваскуляризації ішемізованної кінцівки у зв'язку з частим багатоповерховим ураженням артеріального русла. У всіх випадках, коли немає можливості досягти адекватної компенсації кровообігу тільки реконструктивною операцією, з метою поліпшення кровообігу у кінцівці можливе використання непрямих методів реваскуляризації (O. Iba et al 2002). Найбільш часто вживаним методом стимуляції ангіогенезу є внутрішньом'язова трансплантація клітин в зону ураження (T.B. Jonsson, 2012). 
Показання до тих чи інших методів непрямої реваскуляризації на цей час ще не досить розроблені, а комбіноване застосування декількох методів не розповсюджене, проте вдало підібране поєднання двох або більше методів дозволяє досягти кращого результату у лікуванні хворих даної групи за рахунок додавання ефектів (Farber A., 2014).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Харківського національного медичного університету №0116u004991: «Удосконалення та розробка методів діагностики і хірургічного лікування захворювань і травм  органів черевної порожнини та грудної клітки, судин верхніх та нижніх кінцівок з використанням мініінвазивних методик у пацієнтів з високим ризиком розвитку післяопераційних ускладнень». 
Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на ХКІНК з дистальною формою ураження судинного русла шляхом удосконалення хірургічної тактики, проведення стимуляції неоангіогенезу та вивчення якості життя хворих.
Завдання дослідження:
•	Провести аналіз, вивчити особливості перебігу хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок з дистальною формою ураження судинного русла з урахуванням ступеня ураження судин та розробити прогноз ймовірності ампутацій при лікуванні хворих .
•	Визначити роль деяких показників ендотеліальної дисфункції та факторів неоангіогенезу в патогенезі ХКІНК.
•	Виявити значимість деяких показників дисфункції ендотелію у динаміці лікування в залежності від методу лікування хворих на ХКІНК.
•	Провести порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих на ХКІНК з урахуванням використання стимуляції неоангіогенезу за допомогою оцінки якості життя хворих.
Об'єкт дослідження: хронічна критична ішемія нижніх кінцівок з дистальною формою ураження судинного русла.
Предмет дослідження: Діагностична цінність загальноклінічних, клініко–лабораторних та інструментальних методів; прогноз ймовірності ампутацій при лікуванні хворих; маркери ендотеліальної дисфункції крові; температурний режим кінцівок; транскутанне напруження кисню у тканинах; диференційований вибір та ефективність комплексного лікування хворих; якість життя; рівень болю та дистанція безбольової ходи хворих; результати лікування.
Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, коагулогічні, інструментальні (термометрія та транкутанна оксиметрія кінцівок, УЗД, КТ, ангіографія), статистичні. 
Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведеного аналізу результатів дослідження розроблено науково-теоретичні положення, уточнено деякі дані про порушення проліферативної, вазомоторної, гемостатичної та прозапальної функцій ендотелію в умовах розвитку ХКІНК  кінцівок, що перебігає на тлі ураження дистального судинного русла, визначено ступінь та рівень зміни температурного режиму кінцівок та напруження кисню у тканинах ураженої кінцівки, які в своїй сукупності дозволили теоретично узагальнити і визначити нові шляхи вирішення актуальної проблеми лікування хворих. 
Уточнено наукові дані щодо ролі та механізмів реалізації ендотеліальної дисфункції на етапах комплексного лікування хворих, встановлено зв’язок між ступенем критичної ішемії на тлі ураження дистального судинного русла, наявністю  супутнього ЦД і показниками ендотеліну-1 (ET-1), васкулоендотеліального фактору росту (VEGF), С-реактивного протеїну та фібриногену крові (р0,05). 
Доповнено наукові дані, що проліферативна активність ендотелію на вихідному рівні у хворих з ІІІ ступенем ішемії значно вища за рівнем VEGF крові в середньому на 156%,  ніж у хворих з IV ступенем (р0,001), спостерігається  пряма кореляція з TсРО2 ступні через 12 міс. спостереження (r0,80, p0,008), та залежить від наявності у хворих супутнього ЦД, у яких середній рівень  VEGF на 67,8% був вищим, ніж показник у хворих без ЦД (р0,05). У всіх досліджуваних хворих, незалежно від методу лікування, спостерігалось зниження середнього рівня ЕТ-1 протягом року, який був вірогідно підвищеним у порівнянні з контролем, та спостерігалась зворотна кореляція з TсРО2 ступні через 12 міс. спостереження (r 0,75, p0,01).
Науково обґрунтована концепція  використання стимуляції неоангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами аутоплазми при ХКІНК з пріоритетним використанням ендоваскулярних методів реваскуляризації  у хворих з ураженнями А та B типів за ТАSK II у порівнянні з іншими методами лікування (210,054, p0,023) на тлі поліпшення функції ендотелію, а також зменшення рівня болю на 47,1%, поліпшення психічного функціонування на 13,1% та  збільшення дистанції безбольової ходи на 18,1% через 12 міс. спостереження (р0,05). 
Практичне значення отриманих результатів. Проведено порівняльний аналіз результатів комплексного лікування хворих на ХКІНК з дистальною формою ураження судинного русла, вперше в практику введено проведення плазмотерапії- стимуляції ангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами ауто плазми- як додаткового методу лікування даної групи хворих.
Використання розробленого методу стимуляції ангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами аутоплазми у хворих на ХКІНК сприяло покращенню результатів лікування цих хворих, відбулося підвищення якості життя хворих: на 100% був нижче рівень болю, на 14,7% вище психічне функціонування та на 11,8% більша дистанція безбольової ходи у строк 12 міс. спостереження (р0,05); та зниженню на протязі 12 міс. спостереження кількість ампутацій на 18% та смертність на 4,2% (222,411, р=0,000) (патент України на корисну модель №111490 від 10.11.16  та патент України на корисну модель №111896 від 25.11.16).
Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами досліджень впроваджені та використовуються в лікувальній практиці Комунального закладу охорони здоров’я «Обласна клінічна лікарня-центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», державної установи «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т.Зайцева НАНУ», Чугуївської, Балаклійської, Зачепілівської та Барвінківської ЦРЛ. За матеріалами патентів було видано Інформаційні листи та отримано галузеві впровадження.
Особистий внесок автора. Ідея дисертаційної роботи, обґрунтування мети, задач та способів їх вирішення належать авторові. Автором особисто проведений аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за проблемою, інформаційний пошук, набір клінічного матеріалу, вибір та обґрунтування методів дослідження, статистична обробка отриманих даних.
У наукових працях, опублікованих у співавторстві, використано матеріал досліджень автора, також автором самостійно підготовлені заявки на запропоновані винаходи.
Автор розробив та впровадив методику лікування хворих на ХКІНК шляхом стимуляції неоангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами аутоплазми.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на науково-практичних конференціях: на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (м. Харків, 2016), на міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 2014, 2015рр), міжнародній науковій міждисциплінарній конференції студентів та молодих вчених ISIC (м. Харків, 2015, 2016 рр). За матеріалами дисертації отримано патент України на корисну модель №111490 від 10.11.16 та патент України на корисну модель №111896 від 25.11.16, за матеріалами яких було видано Інформаційні листи та отримано галузеві впровадження.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт,  з них 6 статей у наукових фахових виданнях України, 1 – у міжнародному фаховому виданні, 2 патенти України на корисну модель, 2 тез доповідей на з’їздах та науково-практичних конференціях.
Структура та об'єм роботи. Дисертація викладена в одному томі на 158 сторінках, ілюстрована 38 таблицями, 42 рисунками, включає анотацію, перелік умовних скорочень, вступ, 7 розділів власних досліджень, висновки, список літератури, що вміщує 65 робіт кирилицею та 122 латиницею (20 стор), та 3 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Хворих було проліковано у клініці Комунального закладу охорони здоров’я «Харківська обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», яка є клінічною базою кафедри хірургії № 2 Харківського національного медичного університету, та у державній установі «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім..В.Т.Зайцева НАМН України», яка також є клінічною базою ХНМУ, за період з 2013 по 2016 рр. 
Усі хворі були розділені на дві групи- основну та группу порівняння. Основна група  – 55 хворих, що знаходилися на лікуванні з березня 2015 по травень 2016 років. З них було проліковано ендоваскулярно – 23 хворих, оперовані відкритим методом – 4 хворих; консервативне лікування було проведено - 24 хворим, та виконано хімічну симпатектомію – 4 хворим. Групу порівняння склали 50 хворих, що знаходилися на лікуванні з листопада 2014 по березень 2015 та лікувалися згідно показань: були оперовані ендоваскулярно – 11 хворих, у тому числі хворі з гібридними втручаннями (ендоваскулярно та відкритим методом) – 3; 6 хворих, що були оперовані відкритим методом; 26 - отримували консервативне лікування; 7- було виконано поперекову симпатектомію (Табл.1). Контрольні показники лабораторних досліджень було визначено у крові 15 умовно -здорових людей.

Таблиця 1
Характеристика основної групи та групи порівняння
	Основна група	Група порівняння	
Кількість хворих	55	50	
Середній вік 	64,9 ± 8,217	65,05±10,87	
Ступінь ішемії (III/IV)	23/32	17/33	
Ендоваскулярне втручання	23	11	
Відкрите оперативне втручання	4	6	
Консервативна терапія	24	26	
Поперекова симпатектомія	4	7	
2=6,259, р=0,131
Критерії включення хворих до дослідження складали наявність у хворого хронічної критичної ішемії нижніх (однієї або двох) кінцівок (3 та 4 ступінь хронічної ішемії за R.Fontaine, 1954) з дистальною формою ураження судинного русла за рекомендаціями TASK II (2007). 
Критеріями виключення хворих були наявність пухлинних захворювань, гострих порушень мозкового та коронарного кровообігу, небажання хворого брати участь у дослідженні.
Середній вік хворих склав 63 ± 11,3 роки (від 38 до 86 років), при чому вік хворих дещо відрізнявся в залежності від етіологічного чиннику хронічної ішемії – у хворих на облітеруючий атеросклероз без цукрового діабету вік становив у середньому 61,6 ± 14,3  років, з цукровим діабетом – 66,2 ± 9,2 років, а у хворих на ендартеріїт та тромбангіїт середній вік склав 47,2 ± 5,1  років.
Згідно класифікації Фонтейна поняття ХКІНК відповідає III-IV стадіям захворювання периферійних артерій (III-IV ступінь ішемії), а за класифікацією Рутерфорда - 3-6 категоріям та при наявності симптоматики протягом більше 2 тижнів. Відповідно, клінічними проявами даних стадій захворювання є типові хронічні болі спокою (переважно в нічний час), ішемічні трофічні розлади, як виразки, так і гангрена.
Хворі, що брали участь у дослідженні розподілилися за ступенем ішемії наступним чином: хворих з III ступенем було 35 (33,3 %), а з IV – 70 (66,6 %). 
Відображенням системного характеру процесу в артеріальному руслі нижніх кінцівок стало його двостороннє поширення в 92,3% випадків, (n = 97), незалежно від етіології ураження. При цьому до уваги бралася та нижня кінцівка, ступінь ішемії якої на момент госпіталізації був більшим. Строк хвороби у хворих (за їх словами) складав від 3 місяців до 6 років, у середньому 1,2 роки. 
Діагноз ХКІНК хворим було встановлено на підставі скарг, анамнезу захворювання та даних, отриманих при проведенні комплексного обстеження. Для обстеження хворих використовували клініко-лабораторні, біохімічні та інструментальні методи дослідження. Всім хворим проводили лабораторні дослідження крові, сечі, біохімічні дослідження крові, визначення глікемічного профілю (за потреби), визначення показників згортання крові, С-реактивного білку, групи крові та резус-фактору за стандартними методиками.
Для визначення типу та вираженості ураження судинного русла нижніх кінцівок виконували ультразвукову допплерографію та\або ультразвукове дуплексне сканування, ангіографію аорти та судин нижніх кінцівок, реовазографію, КТ у судинному режимі з наступною тривимірною реконструкцією судин.
Визначення дисфункції ендотелію та активності запального процесу, ефективності лікування проводили шляхом визначення рівнів ЕТ1, VEGF та С-реактивного білку. Рівень ЕТ1 та VEGF в сироватці крові визначали  тричі: під час лікування, через 6 та 12 місяців після лікування методом імуноферментного аналізу з використанням тест систем «ELISA» JBL International corporation (Germany, JP 27 165) та «VEGF Eagle Biosciences Inc.»(USA, catalog number VGF 31- K 01) відповідно. Вимірювання проводили фотометром Sunrise (фірма TECAN, Австрія. Номер в державному реєстрі У1922-04). Результати обробляли за допомогою програми Magelan V 7.1. Контрольні показники лабораторних досліджень було визначено у крові 15 умовно здорових людей. За норму ЕТ-1 вважали середній рівень цього показнику, який було отримано при обстеженні контрольної группи (n=15), а саме - 3,964± 0,032 пг/мл (мінімум – 3,91, максимум – 4,02, медіана – 3,97). Нормою рівня VEGF також вважали рівень цього показнику у плазмі контрольної групи - 59±12,58 пг/мл (мінімум – 34, максимум – 80, медіана – 56). Аналіз плазми крові хворих на рівень фібриногену виконувався за уніфікованою методикою, СРБ визначали методом імуноферментного аналізу з використанням тест систем IMMULITE 2000 High Sensitivity CPR (catalog number L2KCRP2). 
Температурний режим кінцівок визначався за допомогою інфрачервоного термометру «Heaco DT-8806S» на етапах лікування до і після лікування, та спостереження через 6 та 12 місяців після виписки на обох нижніх кінцівках у режимах вимірювання температури поверхні та температури тіла у 14 точках передньої та задньої поверхні гомілки та стопи, у тому числі ─ у точках введення багатої тромбоцитами плазми 
Для об'єктивної оцінки тяжкості ішемії у хворих виключно важливо дослідження порушень мікроциркуляції і тканинного метаболізму із застосуванням методу транскутанної оксиметрії. Переваги транскутанної оксиметрії в діагностиці ХКІНК щодо інших рутинних методів полягали у відсутності впливу медіакальціноза на результати вимірювання черезшкірного напруження кисню (TcPO2). Граничним для діагностики ХКІНК значенням TcPO2 за даними літератури визнано 40 мм рт.ст. (Табл.2).

Таблиця 2
Способи верифікації діагноза у хворих на ХКІНК в обох групах хворих
Способ діагностики	Кількість хворих, яким були виконані дослідження	
	Кількість	Відсоток	
Клініко-лабораторні дані 	105	100,0	
УЗД судин нижніх кінцівок	105	100,0	
Рентгенконтрастна ангіографія	101	96,2	
КТ у судинному режимі	4	3,8	
TcPO2	36	34,2	

Якість життя хворих визначали під час лікування, а також через 6 та 12 місяців після лікування за допомогою опитувача SF-36. Опитування SF-36 проводилися шляхом заповнювання хворими самостійно та анкетування їх у означені строки.
Інтенсивність болю визначали за допомогою стандартної візуальної аналогової шкали (ВАШ), запропонованою Bonica J.J. у 1990 р довжиною 10 см, на якій хворий самостійно відмічав рівень болю у вказані вище строки 
Стимуляцію неоангіогенезу хворим основної групи проводили методом одноразової ін’єкції у 5 точок у латеральну та медіальну голівки литкового м’язу багатої тромбоцитами аутоплазми, отриманої за допомогою м’якого центрифугування цільної крові безпосередньо перед введенням. Аутоплазму збагачували із розрахунку 5 млн. та більше тромбоцитів у об’ємі 10-12 мл плазми (Рис.1). Два мілілітри багатої тромбоцитами плазми відправляли на контроль. На методики було оформлено два патенти України на корисну модель (заявка № u201605203 від 13 травня 2016 року, та заявка № u201605206 від 13 травня 2016 року).

Рис. 1 Точки введення збагаченої тромбоцитами плазми

Усі хворі при виписці отримували рекомендації у вигляді листівки, у якій було відмічено необхідність дотримуватися дієти та контролювати рівень глікемії (для хворих на ЦД), розписані фізичні навантаження, які необхідно виконувати для закріплення ефекту лікування та стимуляції неоангіогенезу фізіологічним чином.
Результати досліджень та їх обговорення. Біль спокою спостерігався у 85 (81%) з 105 хворих, частина яких (20) мали супутній ЦД та через нейропатію кінцівок біль не відчували, але всі вони мали трофічні ураження. Закономірність інтенсивності болю в залежності від ступеню ішемії за ВАШ була наступною: при ІІІ ступені ішемії біль мав рівень 5,9±1,98 балів, а при IV ─ 5,9±2,2 балів (р0,05). Отже, при надходженні на лікування хворі мали у середньому однаковий рівень болю незалежно від ступеню ішемії. Дистанція безбольової ходи (ДБХ), як один з основних показників компенсації кровообігу у нижніх кінцівках, у всіх хворих при надходженні у стаціонар, була в середньому менше, ніж 30 метрів.
Дифузне атеросклеротичне ураження в поєднанні з вираженим медіакальцінозом судинної стінки було найбільш характерно для пацієнтів з супутнім ЦД та значно ускладнювало діагностику ХКІНК і проведення як ендоваскулярної реваскуляризації, так і дистального шунтування. Розподіл хворих за типами ураження артерій свідчить, що здебільшого хворі мали множинні ураження артерій гомілки, а саме оклюзії, та найчастіше виявлялися ураженими задня та передня великогомілкові артерії. При цьому, стан шляхів відтоку  в основній групі при наявності стенозу в середньому склав 5,2±1,4 бали (мінімум – 4, максимум – 9,5, медіана – 5), в групі порівняння – 4,6±1,6 (мінімум – 4,5, максимум – 9,5, медіана – 3) (p0,05); при наявності оклюзії – в основній групі 7,06±1,3 бали (мінімум – 5,5, максимум – 10, медіана – 7), в групі порівняння – 7,1±0,2 (мінімум – 5,5, максимум –10, медіана – 6,5) (p0,05). 
Алгоритм діагностики, що ми використовували, дає можливість повноцінно діагностувати тип та ступінь ураження судинного русла для правильного вибору методики лікування, а розроблені моделі прогнозування ймовірності ампутацій при лікуванні хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок показали високу точність класифікації: 91% для групи без ампутацій і 83% - з ампутацією, і дозволили оцінити ймовірності проведення ампутацій.
На попередньому етапі аналізу оцінювалася значущість вхідних показників для прогнозування групи ризику виконання ампутації для хворих з ІV ступенем ішемії. Жоден показник значуще (р0,05) не відрізнявся в групах без / з низькою ампутацією для хворих з ІV ступенем ішемії. Метод дерев класифікації дозволив нам визначити найбільш інформативні показники для прогнозування хворих з групи ризику, на підставі отриманої моделі з великою точністю класифікувати будь-якого хворого щодо можливого проведення низької ампутації (Рис.2). У нашому випадку найбільша точність прогнозу для групи ризику була отримана при використанні дерев класифікації, які показали, що велику ймовірність проведення низької ампутації кінцівки мають хворі, для яких найбільш характерними є низька температура стопи (менше 30 °С) і гомілки (менше 35,8 °С) та ураження задньої великогомілкової артерії.
У розглянутій вибірці хворих з ХКІНК (101 хворий) хворих було розподілено за ступенем ішемії: хворих з ІV ступенем ішемії було 63 (62,3%) з ІІІ ступенем– 38 (37,7%) хворих. У ряді випадків виникала необхідність проведення ампутацій на кінцівках, що робило доцільним виділення групи ризику для успішного лікування таких хворих. Незалежно від методу лікування, ймовірність проведення низької ампутації для хворих з ІV ступенем ішемії знаходилася на рівні 50%, тоді як для ІІІ ступеню ішемії вона була вкрай мала (5,26%). Стан хворих з ХКІНК при надходженні оцінювалося за допомогою 18 показників: 7 інтервальних (вік, t ° стопи, t ° гомілки, TсРО2 стопи, вміст у крові лейкоцитів, фібриногену, креатиніну), 6 порядкових (ступінь ураження стопи, МГА, ПКА, ТПС , ПВГА і ЗВГА) і 5 номінальних (тип ураження судин, наявність гіперемії шкіри кінцівок, біль в спокої, наявність трофічних порушень та ЦД).

Рис. 2. Дерево класифікації. Кількість розгалужень – 13, кількість термінальних вершин – 14.

У хворих основної групи, незалежно від методу лікування, спостерігалось зниження середнього рівня ЕТ-1 протягом року спостереження, що свідчить про покращення вазомоторної функціїї ендотелію під впливом лікування, проте рівень показника, що вивчався, залишався вірогідно підвищеним у порівнянні з контролем на 61,3%, що свідчить про прогресування основного захворювання (Табл.3). 
Показник проліферативної функції ендотелію VEGF на вихідному рівні у хворих з ІІІ ступенем ішемії на 156%  (р0,001) був вірогідно вищим, ніж у хворих з IV ступенем, що свідчить про більшу проліферативну активність ендотелію у цих хворих. Також була різниця й в залежності від наявності супутнього ЦД: на 67,8% вірогідно цей показник був вищим за показник у хворих без ЦД при вихідному дослідженні (р0,05). Високий рівень VEGF у хворих даної групи свідчив про активність проліферативних процессів та неоангіогенезу (Табл.4).
Таблиця 3
Динамика змін середніх значень рівня ЕТ-1 у основній групі

     Час визначення

Підгрупи	Вихідні дані
	За 6 місяців
	За 12 місяців
	
Загальногруповий показник	7,74±0,95 *	6,53 ±0,79*#	6,39±1,03*#	
Хворі з ІІІ ст. ішемії 	7,62± 0,94*	6,47 ±0,88*#	6,19±0,99*#	
Хворі з IV ст. ішемії 	7,81± 0,97*	6,59± 0,75*#	6,48±1,08*#	
Хворі з ЦД 	8,27± 0,81*	6,84±  0,69*#	6,69± 0,97*#	
Хворі без ЦД 	7,37± 0,88*	6,29 ± 0,8*#	6,12 ± 1,13*#	
Контроль, пг/мл	3,96± 0,03	
Примітка:* - достовірна різниця з контролем
                 # - достовірна різниця з вихідними даними

Таблиця 4
Середні значення рівня VEGF у досліджуваних хворих
     Час визначення

Підгрупи	Вихідні дані
	За 6 місяців
	За 12 місяців
	
Загальногруповий показник	290,2±64,55*	337,6±56,02*#	295,7±47,47*	
Хворі з ІІІ ст. ішемії 	350,7± 72,76*	371,3±59,43*	330,7±60,81*	
Хворі з IV ст. ішемії 	258,4 ±27,13*	327,1±45,35*#	279,2±18,92*#	
Хворі з ЦД 	266,8±31,95*	335,8±50,69*#	298,6±20,48*#	
Хворі без ЦД 	306,8 ±76,74*	345,3± 61,52*	301,2±51,32*	
Контроль, пг/мл	59±12,58	
Примітка:* - достовірна різниця з контролем
                 # - достовірна різниця з вихідними даними

У всіх підгрупах досліджуваних хворих відмічалось зниження рівня показника СРБ протягом року спостереження, що свідчило про зменшення рівня інтенсивності запальних процесів під впливом лікування, але не їх невілювання, що також є ознакою прогресування первинного захворювання.
Проведені дослідження довели, що рівень VEGF у плазмі крові, як показника проліферативної активності ендотелію, залежав від ступеню ішемії, а також від проведеного лікування, а саме успішної реваскуляризації. При зниженні рівня ішемії у хворих з IV ступенем ішемії при виконанні реваскуляризації (відкритої або ендоваскулярної) рівень VEGF у плазмі підвищувався на 46,4% та 32,0% відповідно у строк 6 місяців по відношенню до вихідного рівня, та на 17,64% та 10,35% відповідно у строк 12 місяців по відношенню до вихідного рівня. Рівень ЕТ-1, як показника вазомоторної функції ендотелію, не залежить від ступеню ішемії. Дані динаміки рівнів СРБ свідчать про залежність прозапальної функції ендотелію від ступеню ішемії та, відповідно, від проведеного лікування, що також корелює з даними визначення якості життя хворих на ХКІНК. У хворих з IV ступенем ішемії та консервативною терапією помітна динаміка до підвищення рівня фібриногену протягом всього періоду спостереження, що свідчило про прогресування основного захворювання та запальних процессів. Хворі з проведеною реваскуляризацією (ЧБА та СПШ) мали динаміку до зниження цих показників. Загалом, рівень фібриногену, як показника прозапальної та гемостатичної функції ендотелію, корелював також з якістю життя хворих (р0,05). 
Досліджені показники ендотеліальної дисфункції та динаміка їх змін в залежності від ступеню ішемії та методу проведеного лікування показали, що рівні ЕТ-1, VEGF, СРБ та фібриногену залежать від результатів лікування хворих на ХКІНК та можуть бути об’єктивними показниками результативності лікування та корекції ендотеліальної дисфункції у цієї групи хворих.
При порівнянні показників температури між обома кінцівками до та після лікування (Табл.5) було виявилено, що у режимі вимірювання температури поверхні – до лікування хвора гомілка була на 0,4 оС, а після лікування в середньому на 1,09 оС тепліша контрольної (р0,01), а в режимі вимірювання температури тіла – на початку лікування (вихідний рівень) хвора гомілка була в середньому на 1,1 оС холоднішою контрольної (р0,001), а після лікування – на 0,1 оС холоднішою контрольної (р=0,528), що вказує на зрівняння температури кінцівок.Температура хворої ступні у режимі температури поверхні на вихідному рівні була в середньому на 1,2 оС холоднішою контрольної (р0,002), а після лікування – на 0,6% оС теплішою (р>0,05) контрольної. У режимі вимірювання температури тіла на вихідному рівні хвора ступня була на 1,3 оС холоднішою контрольної (р0,005), а після лікування – на 0,12 оС теплішою (р>0,05), що також вказує на зрівняння температур після лікування, що свідчить про регресію ішемії на хворій кінцівці, а отже й добрий ефект від лікування на час виписки.

 Таблиця 5
Дані температурного режиму гомілок хворих на ХКІНК основної групи
Місце вимірю-вання 	Час вимірювання температури	До лікування	Після лікування	6 місяців	12 місяців	
	Режим вимірювання 					
Гомілка контрольна	Температура поверхні	31,5 ±1,3	32,79 ±1,2*	32,6±0,9*	32,5±0,7*	
	Температура тіла	34,4 ±0,9	35,79 ±0,8*	35,3±0,7*	35,0±0,4*	
Гомілка хвора	Температура поверхні	31,9 ±1,7*	33,88 ±1,9*#	32,9 ±0,6*	33,2 ±0,7*#	
	Температура тіла	33,3 ±1,5*#	35,6 ±1,4*	35,4±1,1*	35,7 ±0,8*#	
Ступня контрольна	Температура поверхні	29,4±1,2	30,8 ±1,5*	29,9 ±2,3	30,4±1,8*	
	Температура тіла	33,7 ±1,6	34,7 ±1,9*	34,1 ±1,0	34,4 ±1,3	
Ступня хвора	Температура поверхні	28,2 ±1,6#	31,4 ±1,9*	30,6±1,7*	30,8±1,8*	
	Температура тіла	32,4 ±1,8#	34,82 ±2,9*	34,2±1,2*	34,4±1,4*	
Примітка:* - достовірна різниця з вихідними даними 
                 # - достовірна різниця з контрольною кінцівкою
 Хворим основної групи визначали рівень насиченості  тканин киснем (Табл.6). 

Таблиця 6
Середні результати визначення TcPO2 ступні хворих на ХКІНК основної групи (мм.рт.ст.)

Підгрупа хворих	До лікування	Після лікування	6 місяців	12 місяців	
					
Хворі з ЧБА	24,75 ±3,5*	62,5±7,9#	56,75±7,5*#	57±9,8*#	
Хворі з СГШ	24±2,8*	42,5±0,7*#	38±2,8*#	41±2,8*#	
Хворі з симпатектомією	26±2,8*	48±5,6*#	38,5±0,7*#	37±2,8*#	
Хворі з консервативною терапією	27 ±4,3*	41±2,6*#	40,33±3,8*#	37±4,3*#	
Загальногруповий показник	25,45 ±3,2*	50,36± 11,06*#	45,55±10*#	45±11,3*#	
Контроль	72,5±7,5	
Примітка:* - достовірна різниця з контролем
                 # - достовірна різниця з вихідними даними
При визначенні черезшкірного напруження кисню на хворій ступні досліджуваних хворих показано підвищення досліджуваного показника у відповідь на лікування. Незалежно від проведеного лікування, рівень показника відповідав компенсованому кровообігу (вище 40 мм.рт.ст.). Проте хворі, що лікувалися консервативно, та хворі, яким було виконано симпатектомію, мали показники, що відповідають субкомпенсації кровообігу. У хворих з ЧБА TcPO2 у строки спостереження мало найвищий рівень.
У хворих на ХКІНК спостерігається зворотна лінійна залежність між рівнем ЕТ-1 та TсРО2 у всі строки дослідження і пряма – між рівнем VEGF до початку лікування та через 12 міс (Табл.7). Це, на наш погляд, свідчить про те, що у цієї категорії хворих оцінка вазомоторної (за рівнем ЕТ-1) та проліферативної (за рівнем  VEGF) функціі ендотелію має як діагностичне, так і прогностичне значення: чим вище рівень ЕТ-1, тим більше виражений периферійний спазм судин та нижче оксигенація тканин; чим вище рівень VEGF, тим активніше йдуть процеси проліферації ендотелію і васкулогенезу, та вище оксигенація тканин при використанні у хворих на ХКІНК стимуляції неоангіогенезу у комплексному лікуванні. 
Таблиця 7.
Загальногрупова лінійна регресія та кореляція між показниками TcPO2ступні хворих на ХКІНК та рівнями ЕТ-1, VEGF, СРБ та фібриногену крові

Показники 	TcPO2	
	Вихідні дані	Через 6 міс.	Через 12 міс.	
ЕТ-1	r 0,69, p0,037	r 0,71, p0,03	r 0,75, p0,01	
VEGF	r 0,78, p0,01	r 0,11, p0,7	r 0,80, p0,008	
СРБ	r 0,40, p0,27	r 0,20, p0,59	r 0,18, p0,62	
Фібриноген	r 0,11, p0,77	r 0,15, p0,69	r 0,12, p0,75	

У пацієнтів з ХКІНК при дистальному типі поразки цільовим є повна реваскуляризація ураженої кінцівки з прямим магістральним кровотоком по артеріях стопи та артеріальній підошовній дузі з відновленням її безперервності. (Табл.8).  
Методом вибору способу реваскуляризації є ЧБА. Перевагами даного методу є: високий відсоток клінічного успіху, мала травматичність, низький відсоток періопераційних ускладнень і летальності, можливість виконання повторних втручань, а також доступність втручання при наявності гнійно-некротичного вогнища на стопі. Поліпшенню результатів лікування сприяє розроблений нами спосіб використання стимуляції неоангіогенезу, який компенсує кровотік в стопі шляхом стимуляції розвитку колатералей. Протягом року спостереження, найбільшу кількість низьких ампутацій було виконано у хворих основної групи та групи порівняння, що були проліковані за допомогою поперекової симпатектомії – 75% та 57% відповідно, а також у хворих, що лікувалися консервативним методом: відповідно 25% та 26,9%. У основній групі серед хворих з відкритою прямою реваскуляризацією протягом року не було жодної ампутації. Загальна кількість низьких ампутацій протягом року у основній групі була на 11,64%  нижчою, ніж у групі порівняння. Відсоток високих ампутацій, виконаних протягом року спостереження, у основній групі склав 1,8%, у групі порівняння – 10%, що на 8,2% більше, але невірогідно (р>0,05). Смертність у основній групі протягом року спостереження склала 1,81%, у групі порівняння – 6% (р>0,05).

Таблиця 8
Структура оперативних втручань, виконаних у досліджуваних хворих в залежності від ступеню ішемії
Втручання	ІІІ ступінь ішемії 	IV ступінь ішемії 	
	Кількість	У %	Кількість 	У %	
ЧБА	3	2,8	23	21,9	
ЧБА +стентування	0	-	6	5,65	
ЧБА +СГШ	1	0,95	2	1,9	
СГШ	2	1,9	5	4,7	
Тромбектомія	1	0,95	1	0,95	
Поперекова симпатектомія: 
-хімічна:
-відкрита	
2
2	
1,9
1,9	
3
4	
2,8
3,8	
Відкрита ангіопластика	0	0	1	0,95	
Ампутація на рівні гомілки, стегна	2	1,9	4	3,8	
Некректомія, ампутація пальців	0	-	47	44,7	
Консервативна терапія	23	21,85	26	24,7	
2=36,819, р=0,000

Результати лікування усіх хворих, що брали участь у дослідженні, представлено на діаграмі ( рис.3)
Для визначення найближчих результатів лікування хворих досліджуваних груп ми визначали ступінь регресії ішемії за допомогою визначення якості життя хворих, а саме різниці показників психічного функціонування (ПФ) та фізичного функціонування (ФФ) при надходженні у стаціонар та при виписці, зміни рівня болю (за допомогою візуальної аналогової шкали ВАШ) та ДБХ. Для визначення віддалених результатів ці ж показники досліджувалися у хворих у строк через 6 та через 12 місяців.
Хворі, яким виконувались ЧБА та стімуляції неоангіогенезу, мали найвищі показники ЯЖ у більш ранні строки та значно відрізнялися від відповідних показників у хворих, що лікувалися іншими методами, а також між двома групами – у хворих з основної групи на 100% нижче рівень болю, на 14,7% вище ПФ та на 11,8% більша дистанція безбольової ходи у порівнянні з групою порівняння у строк 12 місяців. 

Рис.3. Результати лікування хворих на ХКІНК через 1 рік

Найгірші результати лікування спотерігались у хворих, яким проводилась консервативна терапія, симпатектомія в поєднанні зі стимуляцією неоангіогенезу у порівнянні з хворими, яким виконували ЧБА та відкриту пряму реваскулярізацію кінцівок. Але у строк спостереження 12 місяців після лікування у хворих основної групи, що лікувалися консервативно, відмічався на 45,8% нижче рівень болю, на 51,8% вище ФФ,  на 43,8% вище ПФ та на 113,2% більша дистанція безбольової ходи (р0,05). Виходячи з цих даних, можна зробити висновок, що стимуляція неоангіогенезу має сенс як допоміжний метод у комплексному лікуванні хворих на ХКІНК з дистальною формою ураження.

ВИСНОВКИ

•	ХКІНК є актуальною проблемою сучасної хірургії у зв’язку з несприятливим перебігом та прогресуванням захворювання, що пов’язано з ураженням дистального судинного русла Протягом року 28,5 % хворих на ХКІНК здійснюються ампутації, у тому числі – у 5,7% на рівні гомілки та стегна. Розроблена система прогнозу дозволяє виділити групу ризику хворих на виконання ампутації кінцівок, а найбільш прогностично значущими критеріями є низька температура стопи (30 оС) та гомілки (35,8 оС), ураження ЗВГА без збереження прохідності ПВГА, та відсутність виходу хоча б однієї з гомілкових артерій на артеріальну дугу стопи. Невірогідними факторами ризику виконання ампутації із використанням біномінального критерію їх оцінки є гіперемія шкіри нижніх кінцівок, біль спокою, ураження ТПС та наявність ЦД (р0,05). Точність класифікації при крос-перевірці склала 91% для хворих без прогнозованої ампутаціі та 83 % - з прогнозованою ампутацією (р0,05).
•	Динаміка змін показників вазомоторної, проліферативної, прозапальної та гемостатичної функції ендотелію, залежить від багатьох факторів.  Вихідні рівні ЕТ-1, як фактору ураження ендотелію, у хворих на ХКІНК з дистальною формою захворювання були вищими на 94,8 % у хворих з III ступенем ішемії, на 100 % у хворих з IV ступенем, на 112% у хворих з ЦД та на 89,7 % у хворих без ЦД у порівнянні з контрольним рівнем (р0,05). Через 12 міс. спостереження загальногруповий показник ЕТ-1 знижувався та на 17,4 % був нижче відповідно до вихідних даних (р0,05).  Вихідні дані середнього рівня VEGF у плазмі хворих були вищими на 494,4 % у хворих з III ступенем ішемії, на 338 % у хворих з IV ступенем, на 352,2 % у хворих з ЦД та на 420 % у хворих без ЦД у порівнянні з контрольним рівнем (р0,05). Через 12 міс. спостереження загальногруповий показник VEGF невірогідно відрізнявся від вихідних даних, що свідчить про прогресування основного захворювання на тлі високого рівня ЕТ-1 в ці строки дослідження. 
•	Рівні ЕТ-1, VEGF, СРБ та фібриногену залежать від методу лікування хворих на ХКІНК та можуть бути об’єктивними показниками корекції ендотеліальної дисфункції у цих хворих при виконанні прямої реваскуляризації кінцівок та стимуляції неоангіогенезу: рівень VEGF у плазмі крові в середньому підвищувався на 46,4% та 32,0 % відповідно у строк 6 міс. по відношенню до вихідного рівня та на 17,6 % та 10,4 % відповідно у строк 12 міс.; рівень ЕТ-1 знижувався в середньому на 12,7 % та 17,9 % відповідно у строк 6 міс. по відношенню до вихідного рівня та на 19 % та 21,6 %; рівень СРБ у хворих з IV стуненем ішемії знижувався на 40 % та на 48,9 % через 6 та 12 міс лікування;  рівень фібриногену у хворих з IV ступенем ішемії знижувався на 29,4 % та на 28,4 % через 6 та 12 міс. лікування (р0,05).  
•	Для корекції критичної ішемії нижніх кінцівок у більшості випадків необхідне відновлення прямого кровотоку на стопу, при цьому досить відновлення кровотоку по одній артерії гомілки та виходу її на артеріальну дугу стопи, про що свідчать дані оцінки ЯЖ хворих: при виписці зі стаціонару за РБ, ДБХ та ФФ найкраща динаміка спостерігалася у хворих, що були оперовані за методикою ЧБА, а рівень ПФ був найвищим у хворих, що були оперовані відкритим методом. Дані динаміки ЯЖ хворих протягом року показали, що хворі, що лікувалися  за допомогою ЧБА мали найвищі показники ЯЖ у більш ранні строки, та значно відрізнялися від відповідних показників у хворих, що лікувалися іншими методами. У хворих, яким проводилась стимуляція неоангіогенезу, на 100 % був нижче рівень болю, на 14,7% вище ПФ та на 11,8 % більша дистанція безбольової ходи у строк 12 міс. спостереження (р0,05).
•	Запропонована індивідуалізована програма діагностики та комплексного лікування хворих на ХКІНК з дистальною формою ураження з використанням стимуляції неоангіогенезу дозволила на протязі 12 міс. спостереження знизити кількість ампутацій на 18 % та смертність на 4,2 % (222,411, р=0,000).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
•	Гоні С.-К.Т. Перші результати лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок із дистальною формою ураження методом стимуляції ангіогенезу /І.А. Криворучко, В.О. Прасол, С.-К.Т. Гоні//Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» -2015.- №2(52)- С.49-50. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті та підготовку статті до друку)
•	Гоні С.-К.Т. Результати лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок/І.А. Криворучко, С.-К.Т. Гоні, І.М. Лодяна// Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» -2014.- №1(49)- С.115-117. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті та підготовку статті до друку)
•	Гоні С.-К.Т. Хірургічне лікування хворих на критичну ішемію нижніх кінцівок залежно від спектру вегетуючої флори /С.-К.Т. Гоні, І.А. Криворучко, І.М. Лодяна// Харківська хірургічна школа.- 2014.-№2(65).- С. 90-93. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті)
•	Гоні С.-К.Т. Перші дані з оцінки якості життя хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок з дистальною формою ураження при лікуванні з та без стимуляції ангіогенезу /І.А. Криворучко, С.-К.Т. Гоні, // Харківська хірургічна школа.- 2016.-№3(78).- С. 94-96. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті та підготовку статті до друку)
•	Гоні С.-К.Т. Показники дисфункції ендотелію у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок / С.-К.Т. Гоні //Journal of Education, Health and Sport.- 2016.-№6(10).- Р.485-492. eISSN 2391-8306.
•	Гоні С.-К.Т. Сучасні методи стимуляції неоангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок /І.А.Криворучко, С.-К.Т.Гоні, І.М.Лодяна// Харківська хірургічна школа.- 2015.-№2(71).- С. 123-125. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті та підготовку статті до друку)
•	Гоні С.K. Т. Динаміка деяких показників дисфункції ендотелію у хворих за хронічної критичної ішемії тканин нижніх кінцівок залежно від проведеного лікування / І.А. Криворучко, С.К.Т. Гоні, С.А.Т. Гоні, С. А. Андреєщев // Клінічна хірургія.- 2017.-№4(900).- С. 35-38. (дисертантом проведено збір та обробку матеріалів статті та підготовку статті до друку)
•	Гоні С.-К.Т. Спосіб стимуляції неоангіогенезу при критичній ішемії нижніх кінцівок за допомогою багатої тромбоцитами аутоплазми / С.-К.Т.Гоні, І.А.Криворучко, В.О.Прасол, С.Н.Зюзько та ін.// Патент України на корисну модель, № 111896, від 25.11.2016 
•	Гоні С.-К.Т.  Спосіб стимуляції неоангіогенезу в лікуванні ішемії кінцівок людини / С.-К.Т.Гоні, І.А.Криворучко, О.А Балач та ін.// Патент України на корисну модель, № 111490 від 10.11.2016.
•	Goni S.-K.T. The optimal method of obtaining PRP for treatment of chronic limb ischaemia. / S.-K.T. Goni // Abstract book of 8th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young scientist Kharkiv.2015.- Р.110
•	Goni S.-K.T. Plasmotherapy as an additional therapeutic method in surgical and non-surgical therapy of critical limb ischemia patients/ S.-K.T. Goni, V.I. Sirikh, K.V. Poradiuk  //Abstract book of 9 th International Scientific Interdisciplinary Conference for medical students and young scientist Kharkiv.2016.- Р.401

АНОТАЦІЯ
Гоні Самха-Катерина Тахірівна. Оптимізація хірургічного лікування хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок з дистальною формою ураження судинного русла. На правах рукопису
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю  14.01.03 – хірургія.- Харківський національний медичний університет, МОЗ України, Харків, 2018
У роботі визначені та проаналізовані результати лікування 105 хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок, яким було застосовано методи лікування згідно з показаннями. З них 55 хворим було проведено стимуляцію неоангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами аутоплазми.
Розроблено та впроваджено спосіб стимуляції неоангіогенезу за допомогою багатої тромбоцитами ауто плазми, що отримувалася безпосередньо перед введенням шляхом м’якого центрифугування.
Аналіз найближчих та віддалених результатів лікування (динаміка якості життя хворих, рівня болю, дистанції безбольової ходи,  рівень ЕТ1,VEGF, СРБ, фібриногену в плазмі крові, кількість малих та великих ампутацій) показав, що у віддалені строки лікування (12 міс) хворі, що були проліковані консервативним методом з плазмотерапією, мали достовірно вищий рівень життя у порівнянні з хворими, пролікованими консервативним методом без плазмотерапії. 
Ключові слова: хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, ендотеліальна дисфункція, якість життя, стимуляція неоангіогенезу, багата тромбоцитами плазма

АННОТАЦИЯ
Гони Самха-Катерина Тахировна. Оптимизация хирургического лечения больных хронической критической ишемией нижних конечностей с дистальной формой поражения сосудистого русла. На правах рукописи
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия.- Харьковский национальный медицинский университет, МОЗ Украины, Харьков, 2018
В работе определены и проанализированы результаты лечения 105 больных хронической критической ишемией нижних конечностей, которым были применены методы лечения по показаниям. Из них 55 больным была проведена стимуляция неоангиогенеза с помощью богатой тромбоцитами аутоплазмы.
Разработан и внедерен способ стимуляции неоангиогенеза с помощью богатой тромбоцитами аутоплазмы, которую получали непосредственно перед введеним путем м’якого центрифугирования.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения (динамика качества жизни больных, уровень боли, дистанции безболевой ходьбы, уровень ЭТ1, VEGF, СРБ, фибриногена в плазме крови, количество малых и больших ампутаций) показал, что в отдаленные сроки лечения (12 мес) больные, которые были пролечены консервативным методом с плазмотерапией, имели достоверно более высокий уровень жизни по сравнению с больными, пролеченными консервативным методом без плазмотерапии.
Ключевые слова: хроническая критическая ишемия нижних конечностей, эндотелиальная дисфункция, качество жизни, стимуляция неоангиогенеза, богатая тромбоцитами плазма

SUMMARY
Goni Samkha-Kateryna Tahirivna. Optimization of surgical treatment of patients with chronic critical ischemia of the lower extremities with distal form of vascular lesion. On the rights of the manuscript.
Thesis for a ph degree in medical sciences by specialty 14.01.03 - surgery. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2018.
The problem obliterating vascular disease ceases to be relevant and annually diagnosed with a frequency of 500-1000 cases per 1 million people in Europe and North America. The prevalence of chronic critical lower limb ischemia (CCLI) reaches 3% of the population in those aged over 50 years in 9-10% of cases and vosib older than 60 years - 35-50%. The rate of amputations in case of vascular pathology in Ukraine and abroad reaches 59% and the mortality rate reaches 48%. This disease in most cases is steadily progressing. According to TASCII, among patients with critical lower limb ischemia between 10 and 30% live less than 6 months, and 25-30% of patients may need a "big" amputation.
The work is based on the retro and prospective analysis of the results of surgical treatment of 105 patients with CCLI. Patients were treated at the "Kharkiv Regional Hospital - Center of emergency medical care and disaster medicine", which is the clinical base of the Department of Surgery № 2 of Kharkov National Medical University and the State Institution "Institute of General and Emergency Surgery. .V.T.Zaytseva of Academy of Medical Sciences of Ukraine ", which is a clinical base of KhNMU in the period from 2013 to 2016 (105 patients of the main group and the comparison group).
All patients were divided into two groups - main group and the comparison group. The main group - 55 patients who were treated from March 2015 to May 2016. From them by endovascular procedure - 23 patients, operated by open method - 4 patients; conservative treatment was conducted to 24 patients and performed chemical sympathectomy - 4 patients. Comparison group consisted of 50 patients who were treated from November 2014 to March 2015 and treated according to testimony - were operated endovascular procedure - 11 patients, including patients with hybrid surgery (open and endovascular method) - 3 patients; patients that were operated by open method - 6 patients; patients receiving conservative treatment - 26; patients who underwent lumbar sympathectomy - 7. Benchmarks laboratory studies were identified in the blood of 15 relatively healthy people.
The average age of patients was 63 years (from 38 to 86 years). Patients in the study were divided by the degree of ischemia as follows - patients with III degree was 35 (33.3%) and with IV - 70 (66.6%).
Plasmotherapy - stimulation of neoangiogenesis in the main group of patients was performed by single injection into 5 points in the lateral and medial head of the gastrocnemius muscle of platelets rich plasma, obtained using soft centrifugation of whole blood immediately prior to administration.
Investigated indicators of endothelial dysfunction and the dynamics of their changes depending on the stage of ischemia and the treatment method showed that the levels of ET-1, VEGF, CRP and fibrinogen depend on the outcome of treatment CCLI and may be objective indicators of effectiveness of treatment and correction of endothelial dysfunction in this group of patients.
The quality of life (QoL) of patients with CCLI treated using endovascular procedure had the highest level in the earlier period and were significantly different from the corresponding parameters in patients treated with other methods, as well as between the two groups - patients with the main group on 100% below the level of pain, 1.1% higher PhF, 14.7% higher PF and 11.8% longer silent walk distance compared to the comparison group in a period of 12 months. The worst treatment results checked in patients with conservative treatment and open sympathectomy. When comparing the two groups of patients within a period of 12 months after treatment showed that patients of the group treated conservatively was marked by 45.8% below the level of pain, 51.8% higher PhF, 43.8% higher PF and the 113.2% longer silent walking distance. Based on these data, we can conclude that stimulation neoangiogenesis makes sense as a supplementary treatment for patients with CCLI with distal form of lesion.
Keywords: chronic critical limb ischemia, endothelial dysfunction, treatment, quality of life, stimulation of neoangiogenesis, platelets rich plasma 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

БоТП	- багата тромбоцитами плазма	
ДБХ	-дистанція безбольової ходи	
ДЕ	-дисфункція ендотелію	
ЕТ-1	-ендотелін-1	
ЗВГА	- задня великогомілкова артерія	
ЗПА	-захворювання периферичних артерій	
ЗСА	- загальна стегнова артерія	
КІНК	- критична ішемія нижніх кінцівок	
МГА	- малогомілкова артерія	
ОА	- облітеруючий атеросклероз	
ОЕ	- облітеруючий ендартеріїт	
ПВГА	- передня великогомілкова артерія	
ПКА	- підколінна артерія	
ПСА	 - поверхнева стегнова артерія	
ПТО	-післятромботична оклюзія	
ПФ	-психічне функціонування	
РОТ	-реваскуляризуюча остеотрепанація	
СГШ	-стегново-гомілкове шунтування	
УЗДГ	- ультразвукова допплерографія	
ФФ	-фізичне функціонування	
ХІНК	- хронічна ішемія нижніх кінцівок	
ХКІНК	- хронічна критична ішемія нижніх кінцівок	
ЦД	- цукровий діабет	
ЧБА	- через шкірна балонна ангіопластика	
СРБ	-С-реактивний білок	
ТсРО2	- транскутанне напруження кисню