МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Волченко Ігор Володимирович

УДК: 616.366-002-072.1-089.819-089  

ПОПЕРЕДЖЕННЯ ЖОВЧНИХ ВИТІКАНЬ 
ПРИ РЕЗЕКЦІЯХ ПЕЧІНКИ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня 
кандидата медичних наук

Харків – 2018
Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України».

Науковий керівник: доктор медичних наук, член-кореспондент НАМН України,    професор Бойко Валерій Володимирович, ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т. Зайцева НАМН України», директор, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри  хірургії №1.

Офіційні опоненти:     доктор медичних наук, професор
                                        Тамм Тамара Іванівна,  
                                        завідувач кафедри хірургії та проктології 
                                        Харківської медичної академії післядипломної освіти
                                        МОЗ України;

                                        доктор медичних наук, професор
                                        Хомяк Ігор Васильович, головний науковий  співробітник відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова НАМН України».

Захист відбудеться « _____»  _________________ 2018 р. о ________ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Науки, 4; 
тел. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Науки, 4).

Автореферат розісланий  « _____»  _________________ 2018 р. 

Учений секретар 
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04,
доктор медичних наук, професор					О.В. Мерцалова 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми.  Незважаючи на досягнуті успіхи в техніці роз`єднання паренхіми печінки, обробки судинно-секреторних ніжок, печінкових вен, поверхні кукси печінки, післяопераційні ускладнення після резекцій печінки діагностують у 21 - 65,5 %, а летальність коливається в межах від 0,4 % до 32 % (Патютко Ю.И. и соавт., 2010; Бойко В.В., 2017; Belghiti J. et al., 2000; Aloia T.A. et al., 2009).
Спостерігається пряма залежність частоти післяопераційних ускладнень від обсягу виконаної резекції печінки та величини злоякісного новоутворення (Корнилов А.Г., 2005; Тищенко О.М., 2017; Sun H.C. et al., 2005; Benzoni E. et al., 2006).
Сьогодні біліарні ускладнення досить часто посідають перше місце в структурі хірургічних ускладнень, вони пов'язані з підвищеною частотою розвитку інфекції, печінкової недостатності й летального результату, подовжують терміни госпіталізації та відновлення пацієнтів (Нечитайло М.Є. зі співавт. 2010; Сажин В.П., 2010; Скорий Д.І., 2016; Малоштан О.В., 2017; Reed D. et al., 2003; Dinant S. et al., 2006).
 Частим ускладненням резекцій печінки, особливо великих, залишається жовчовитікання. Незважаючи на помітне зниження частоти легеневих, інфекційних, геморагічних ускладнень і навіть печінкової недостатності, частота біліарних ускладнень після резекцій печінки упродовж останніх років практично не змінилася і становить 3 – 30 % (Шаповальянц С.Г., 2005;  Сипливий В.О., 2014; Бойко В.В., 2016; Poon R.T. et al., 2004; Balzan S. et al., 2005).
Вважається, що причинами жовчотечі є нерозпізнані й некліповані жовчні протоки на поверхні зрізу; пошкоджені під час дисекції паренхіми великі протоки у воротах печінки; спазм сфінктера Одді з подальшим збільшенням  тиску в протоках, відторгнення некротизованих тканин з поверхні зрізу; порушення кровообігу жовчних проток при виконанні лімфодисекції (Смачило Р.М., 2017; Gaman G.  et al., 2013; Shalayiadang P.  et  al., 2014).												Наявність жовчі, крові і нежиттєздатних тканин у «мертвому» просторі після резекції може створити ідеальне середовище для бактеріального росту й погіршити захисні механізми. Поєднання зменшення обсягу печінки, скупчення жовчі поблизу кукси печінки і розвитку внутрішньочеревних септичних ускладнень часто стає причиною печінкової недостатності, що має грізний прогноз (Скипенко О.Г. и соавт., 2006; Лихман В.М., 2016; Patrono D. et al., 2014).												Для 	інтраопераційної діагностики жовчовитікання традиційно використовують тест на герметичність з введенням фізіологічного розчину, барвників, що має низку недоліків. Запропоновано застосовувати для парентерального харчування жирову емульсію, що легко змивається, не заважаючи огляду при повторних введеннях, і яку добре видно на поверхні кукси печінки (Tanaka S. et al., 2012; Li J.H., et al., 2014).
Передопераційна візуалізація біліарного тракту можливо здатна допомогти у виявленні аномалій і плануванні оперативного втручання. Способи лікування біліарних ускладнень різні і на даний час широко обговорюються. У доступних публікаціях практично відсутні відомості про інтегративну оцінку доопераційних та інтраопераційних характеристик ангіоархітектоніки печінки та будову біліарного дерева. 				Незважаючи на постійну оптимізацію протоколів обстеження, на даний момент немає ясності у визначенні діагностичного оптимуму, здатного відповідати вимогам прогнозування біліарних ускладнень. Серед численних робіт, присвячених питанням діагностики, зустрічаються розбіжності та протиріччя в інтерпретації різних варіантів судинної та біліарної анатомії.	Дослідження, які визначають чинники ризику жовчних витікань, суперечливі. Існуючи методи профілактики (проби на герметичність, інтраопераційна холангіографія, дренування проток, місцеві клейові композиції) прості, але на сьогодні немає доказової бази щодо їхньої ефективності та єдиного погляду щодо їх доцільності у конкретному випадку.	Таким чином, досить високий відсоток біліарних ускладнень у вигляді жовчовитікань зумовлює високу потребу у вдосконаленні методів комплексної діагностики гепатобіліарної системи в передопераційному періоді, що послужило спонукальним мотивом для проведення даного дослідження.										Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною науково-дослідної роботи  ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім В.Т. Зайцева Національної академії медичних наук України» Ф.01.12 «Вивчити закономірності регенерації та морфофункціональний стан печінки при лікуванні об'ємних утворень з використанням різних методів дисекції її паренхіми» (державний реєстраційний номер 0111U009978 ). Автор є співвиконавцем НДР.
Мета роботи. Покращити результати хірургічного лікування хворих на об'ємні утворення печінки шляхом зменшення частоти жовчних витікань після резекцій печінки.
          Для досягнення поставленої мети визначено такі завдання:
•	Вивчити частоту, характер та причини біліарних ускладнень після резекцій печінки з приводу об’ємних утворень.
•	Провести порівняльний аналіз результатів комплексної діагностики ангіоархітектоніки та біліарної структури печінки й оцінити їх співвідношення з  інтраопераційними даними.
•	Інтраопераційно оцінити ефективність модифікованої проби на герметичність жовчних шляхів у профілактиці жовчовитікань.
•	На підставі архітектоніки судинного та біліарного дерева печінки розробити оптимальну хірургічну тактику для профілактики та лікування післяопераційних жовчовитікань.
•	Вивчити результати впровадження запропонованого підходу до профілактики й лікування жовчовитікань при резекціях печінки у хворих в клініці.
Об'єкт дослідження: післяопераційні жовчовитікання.
Предмет дослідження: Ангіоархітектоніка печінки, будова біліарного дерева печінки, тяжкість жовчовитікань, наявність жовчних фістул.
Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, променеві, морфологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено основні причини розвитку післяопераційних жовчовитікань у хворих після резекцій печінки з приводу об’ємних утворень за рахунок формування біліарної гіпертензії.
Уточнено наукові дані про ефективність УЗД, відеолапароскопіїї та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії в діагностиці та виборі способів лікування післяопераційних жовчовитікань.
Доведено  кореляцію даних мультиспіральної комп’ютерної томографії та холангіографії у діагностиці особливостей ангіоархітектоніки та біліарної анатомії печінки для профілактики жовчовитікань у хворих на об’ємні утворення печінки.
Виявлено практичний вплив даних у вивченні судинної та біліарної анатомії печінки  на стратегію та етапність хірургічного втручання.
У процесі дослідження отримано нові наукові дані про інтраопераційні чинники ризику розвитку біліарних ускладнень. Здобула подальший розвиток ефективність методів інтраопераційної діагностики, спрямованих на профілактику жовчовитікань. Визначено прогностичні чинники, які дозволили сформувати тактику лікування жовчовитікань.	
Запропоновано нові модифіковані способи анатомічної резекції печінки з урахуванням особливостей її ангіоархітектоніки та біліарної будови, які включають в себе особливості обробки печінкової вени, дисекції паренхіми високотехнологічною апаратурою, що дозволило знизити післяопераційні жовчовитікання та запобігти реперфузійний синдром.
Знайшла подальший розвиток хірургічна тактика лікування пацієнтів з об'ємними утвореннями печінки, в якій оптимізовано показання для застосування різних методів дисекції печінкової паренхіми з урахуванням анатомічних особливостей, що забезпечує мінімізацію випадків жовчовитікань, крововтрати, травми печінки.
Практична значущість роботи. Практичній охороні здоров’я запропоновано для вибору оптимальної резекції об’ємних утворень печінки та для зниження кількості післяопераційних жовчовитікань використовувати  поєднання методів мультиспіральної комп’ютерної томографії та холангіографії. 
Запропонований спосіб власної модифікації анатомічної резекції сегментів печінки з урахуванням особливостей її судинного та біліарного дерева, який дозволяє знизити інтраопераційну крововтрату, частоту жовчовитікання в післяопераційному періоді, зменшити летальність.
          Запропоновано спосіб  профілактики реперфузійного  синдрому при резекціях об’ємних утворень печінки (патент на корисну модель №82772 спосіб профілактики реперфузійного синдрому при резекціях печінки)
Запропоновано інтраопераційний  спосіб візуалізації жовчовитікання на резекційній поверхні печінки за допомогою жирової емульсії.  
Розроблену хірургічну тактику лікування пацієнтів з об'ємними утвореннями печінки впроваджено в медичну практику хірургічних відділень ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева НАМН України», Харківської міської лікарні швидкої медичної допомоги ім. проф. О. І. Мєщанінова.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто визначено мету та завдання дослідження, проведено підбір та аналіз фактичного матеріалу, його статистичне опрацювання. Автором розроблено та впроваджено методи діагностики та лікування хворих на об'ємні утворення печінки, у співавторстві розроблено модифіковані методики хірургічних утручань, які впроваджено в лікувальну практику. Автор особисто брав участь в обстеженні та хірургічному лікуванні більшості хворих (75%), особисто сформулював висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації було представлено на науково-практичних конференціях молодих вчених ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева НАМН України» (Харків, 2013, 2014, 2015); засіданні Вченої ради ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В. Т. Зайцева НАМН України»», кафедри хірургії №1 і кафедри невідкладних станів і анестезіології Харківського національного медичного університету (Харків, 2014, 2016), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні питання невідкладної хірургії» (Харків, 2014, 2015), міжнародній науковій міждисциплінарній конференції (ISIC) молодих вчених (Харків, (2015).
Публікації. Матеріали проведених досліджень та отриманих результатів відбито в 11 публікаціях, серед яких 8 статей  у фахових виданнях, з них 2 – у закордонних виданнях, 2 публікації тез в збірниках наукових конференцій, отримано 1  патент України на корисну модель.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 198 сторінках комп’ютерного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота ілюстрована 22 рисунками та 29 таблицями. Список використаних джерел містить 226 найменувань, з яких 89 – вітчизняні та 137 – іноземні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Представлено результати обстеження та лікування 165 пацієнтів з об'ємними утвореннями печінки на базі хірургічних відділень ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМНУ ім. В. Т. Зайцева» з 2010 по 2017 рр., з яких чоловіків було 106, жінок – 59. Вік пацієнтів становив 30 – 74 роки.							Пацієнтів було розподілено на 2 групи: основну і групу порівняння. 	До групи порівняння залучено 82 хворих з об'ємними утвореннями печінки, у яких були використані традиційні методи діагностики та хірургічного лікування. 										Основну групу склали 83 хворих з об'ємними утвореннями печінки, у яких застосовувалися оригінальні резекційні методи лікування з урахуванням ангіоархітектоніки та біліарної анатомії в прогнозуванні та профілактиці жовчовитікань, що дозволило знизити кількість ускладнень в інтра - та післяопераційному періодах. 									Більшість пацієнтів склали чоловіки від 40 до 49 років (28,9 % в основній групі та 24,4 % - у групі порівняння). Крім того, звертає на себе увагу велика група осіб віком 30-39 років (20,5 % та 24,4 % відповідно).					Вибір методу дисекції проводився на основі аналізу результатів лікування пацієнтів групи порівняння. Дана група хворих перебувала на лікуванні з 2012 по 2017 рр. включно. Супутню патологію відзначено у 24 (28,9 %) хворих основної групи та у 27 (32,9 %) групи порівняння. Притому у 8 та 10 відповідно з них відзначено два супутніх захворювання. У таблиці 1 представлено розподіл пацієнтів основної групи і групи порівняння за характером основної патології.	
	
Таблиця 1
Характер основної патології в досліджуваних групах
Характер основного захворювання	Основна група	Група порівняння	
Гепатоцелюлярна карцинома	12 (14,4 %)	13 (15,8 %)	
Холангіоцелюлярна карцинома	8 (9,6 %)	6 (7,3 %)	
Цистаденокарцинома	–	1 (1,2 %)	
Метастатичний рак печінки:
- колоректальний
- шлунка
- інший	27 (32,5 %)
15 (18,1 %)
9 (10,8 %)
2 (2,4 %)	29 (35,4 %)
16 (19,5 %)
19 (23,2 %)
3 (3,6 %)	
Гемангіома	16 (19,3 %)	15 (18,3 %)	
Кіста паразитарна	9 (10,8 %)	11 (13,4 %)	
Абсцес	8 (9,6 %)	2 (2,4 %)	
Фібронодулярна гіперплазія	3 (3,6 %)	2 (2,4 %)	
Лімфосаркома	–	1 (1,2 %)	
Травматичне ураження	–	1 (1,2 %)	
Гепатоцелюлярна аденома	–	1 (1,2 %)	
Усього	83 (100,0 %)	82 (100,0 %)	

З представлених даних видно, що найбільш часто як в основній групі, так і в групі порівняння зустрічався метастатичний рак печінки – 32,5 % і 35,4 % відповідно. 									Гемангіоми печінки стали причиною виконання резекцій у 19,3 % випадків в основній групі та в 18,3 % - у групі порівняння. Гепатоцелюлярний рак посів третє місце серед основної патології пацієнтів досліджуваних груп, дорівнюючи 14,4 % - в основній групі та 15,8 % - у групі порівняння. 			Паразитарні кісти печінки стали показанням для виконання резекції печінки у 10,8 % пацієнтів основної групи та у 13,4 % пацієнтів групі порівняння. 											У поодиноких випадках зустрічалися фібронодулярна гіперплазія, травматичне ураження, лімфосаркома та гепатоцелюлярна аденома.
 Як в основній групі, так і в групі порівняння домінували пацієнти з солітарними утвореннями печінки. В основній групі вони становили 69,8 %, а в групі порівняння - 75,6 %. Поодинокі утворення (у кількості від 2 до 3) в основній групі ми спостерігали в 20,6 % випадків, а в групі порівняння – у 19,6 %.	
           Множинні утворення (чотири та більше) зустрічалися практично в 2 рази рідше в основній групі – 9,6 %, а в групі порівняння становили 4,8 % випадків. Розподіл пацієнтів за кількістю об'ємних утворень представлено в таблиці 2.

Таблиця 2
Розподіл пацієнтів за кількістю об'ємних утворень печінки в досліджуваних групах
Кількість утворень	Основна група	Група порівняння	
Солітарні	58 (69,8 %)	62 (75,6 %)	
Поодинокі (2-3)	17 (20,6 %)	16 (19,6 %)	
Множинні (4 та більше)	8 (9,6 %)	4 (4,8 %)	
Усього	83 (100,0 %)	82 (100,0 %)	

Одним з визначальних моментів для вирішення питання про обсяг резекції печінки є розмір утворення. 
З цієї причини всі хворі, що мають солітарні утворення, були розподілені на 3 групи: пацієнти з розміром пухлини до 5 см, від 5 до 10 см та більше 10 см у максимальному розмірі. 
У групі порівняння пробу на біліостаз після завершення дисекції здійснювали,  прикладаючи марлеву серветку до зрізу печінки та прошиваючи виявлені ділянки підтікання жовчі. 								В основній групі до проби також застосовували марлеву серветку, виявляли та усували ділянки жовчотечі.  Потім проводили модифіковану пробу (Whitetest).											Усім хворим на доопераційному етапі проведено комплексне клініко-рентгенологічне дослідження, яке включало в себе загальне клінічне обстеження – клінічний і біохімічний аналіз крові, аналіз сечі,  коагулограму, ЕКГ, багатоосьову рентгеноскопію, рентгенографію, томографію, комп'ютерну томографію органів черевної порожнини; фіброендоскопію, а за необхідності – магнітно-резонансну томографію (МРТ). Холангіографія, ехографія органів черевної порожнини й позаочеревинного простору була обов'язковою для усіх хворих. Весь отриманий у результаті проведених досліджень масив даних оброблявся методами математичної статистики. При визначенні ступеня ймовірності допускали мінімальну точність р < 0,05, що відповідає 95 % ймовірності безпомилкового прогнозу. Статистична обробка результатів виконана на РС ASUS T100 з використанням статистичної програми Stat Plus 2009 Professional 5.8.4.
Результати дослідження.
При проведенні спіральної комп'ютерної томографії печінки у 140 обстежених пацієнтів обох груп застосовували болюсне контрастне посилення. У результаті «типову» будову власної печінкової артерії, тобто її поділ на незалежні ППА та ЛПА - тип I за N. Michels було виявлено у 78 пацієнтів (56,7 %). Ураховуючи частоту зустрічальності анатомічних варіантів розгалуження артеріальних судин печінки (до 45,0 % - 50,0 % випадків), ми ретельно дослідили всі можливі відхилення від класичного розгалуження печінкових артерій, приділяючи увагу артеріям, що живлять праву частку, ліву частку, та артеріям, що живлять IV сегмент. 
У результаті були виявлені такі варіанти артеріального кровопостачання печінки. Найбільш частими варіантами заміщення судин були наявність заміщуючої лівої печінкової артерії із системи лівої шлункової артерії (n=14 – 10,0 %) та наявність заміщуючої правої часткової артерії із системи верхньої брижової артерії (n=18 - 12,9 %).
Тип II – наявність єдиної лівої печінкової артерії, що відходить від лівої шлункової артерії було виявлено у 14 (10,0 %) обстежених пацієнтів. Заміщена ЛПА відходить від ЛША, йде направо в малому сальнику через фісуру венозної зв'язки у фісуру пупкової вени, живлячи кров'ю ліву частку. Цей варіант кровопостачання особливо важливий для візуалізації у хворих, яким планується резекція лівого латерального бісегмента або лівої частки та вважається сприятливим варіантом для даного виду операції. 				В 1 випадку (0,7 %) тип II поєднувався з атиповим відходженням ППА безпосередньо від черевного стовбура (XI – некласифікований варіант АКП). При цьому варіанті загальна печінкова артерія віддавала гастродуоденальну артерію та артерію до IV сегмента печінки.
У 18 (12,9 %) обстежених пацієнтів джерелом кровопостачання правої частки печінки була визначена верхня брижова артерія, від якої контрастувалася права часткова артерія – тип III. Поєднання II та III типів (тип IV), при якому спостерігається наявність заміщених ЛПА та ППА, що відходять від ЛША та від ВБА, відповідно в нашому дослідженні відзначено у 2 пацієнтів (1,4 %). 
Додаткова ліва печінкова артерія (тип V) та додаткова права печінкова артерія (тип VI) визначені у 8 (5,7 %) та 3 (2,1 %) пацієнтів відповідно. 	Тип VIII варіантів АКП ми відзначили у 5 пацієнтів (3,5 %). У цьому випадку за наявності єдиної замісної ППА, що відходить від ВБА, спостерігали присутність додаткової ЛПА, що виходить від ЛША в 3 випадках (2,1 %), а наявність додаткової ППА від ВБА при замісної ЛПА від ЛША в 2 випадках (1,4 % ). Варіант АКП, при якому ЗПА відходить від верхньої брижової артерії (тип IX), а потім має «типовий» варіант розгалуження, відмітили у 2 випадках (1,43 %). 10 спостережень (7,14 %) були віднесені до варіантів артеріального кровопостачання печінки, не відображених в класифікації N. Michels (тип XI). У 3 (2,1 %) хворих було виявлено відходження замісної ППА від черевного стовбура, з них в одному випадку, як було зазначено раніше, відходження поєднувалося з наявністю аберантної ЛПА від ЛША. В 1 обстеженого (0,7 %) відмічена відсутність стовбуру лівої часткової артерії – від ВПА безпосередньо відходили артеріальні стовбури до 2 та 3 сегментів. В 1 випадку (0,7 %) спостерігали відсутність ЗПА, при цьому аберантно ППА контрастувалася від ВБА та віддавала ГДА, ЛПА відходила від ЛША. В 1 випадку (0,7 %) від аорти відходила ЗПА окремим стовбуром з подальшим поділом на ППА та ЛПА. 
Трифуркацію загальної печінкової артерії (n=4 – 2,85 %) ми виділили окремо і так само віднесли до типу XI. При такому варіанті артеріального кровотоку відсутня власна печінкова артерія – загальна печінкова артерія, відходячи від черевного стовбура, поділялася на шлунково-дванадцятипалу, праву та ліву печінкові артерії.
У нашому дослідженні ми не зустрічали поєднання наявності додаткових лівої та правої печінкових артерій (тип VII) та відходження власної печінкової артерії від лівої шлункової артерії (тип X).
При виконанні анатомічних резекцій печінки стратегічним питанням є збереження артеріального припливу на частину печінки, що залишається, особливо до її IV сегменту. 
За даними КТ-ангіографії ми не змогли достовірно диференціювати артерію IV сегмента у 14 обстежених (10,0 %). Тим не менш, аналіз результатів 126 (90 %) КТ-ангіографій дозволяє виокремити 3 основних типи кровопостачання IV сегмента та один додатковий:
1) переважання лівої часткової артерії, при якому від ЛПА здійснюється кровопостачання лівої частки та IV сегмента печінки;
2) переважання правої часткової артерії, при якому від ППА здійснюється кровопостачання правої частки та IV сегмента печінки;
3) змішаний варіант, при якому кровопостачання IV сегмента здійснюється рівнозначно з правої та лівої печінкових артерій.
До атипового кровопостачання IV сегменту ми віднесли два випадки (1,5 %), при яких артерія однойменного сегмента відходила від гастродуоденальної артерії.
Розмах коливань довжини правої ВВ був більшим, ніж лівої ВВ. 	У випадках, коли довжина стовбура правої гілки ВВ була меншою, ніж 15 мм, цей варіант розцінювали як короткий стовбур правої ВВ. Такий варіант спостерігали в 56 випадках (43,7 % при n=128).
Впадіння лівої та серединної печінкових вен загальним стовбуром в нижню порожнисту вену ми відзначали частіше, ніж наявність незалежних СВП та ЛВП, які окремо впадають у НПВ. Це було визначено в 75 (53,6 %) спостереженнях. Деталізація будови власних вен печінки залежала від обсягу
передбачуваної резекції печінки. 
За даними МСКТ з отриманням КТ-венографії права печінкова вена була представлена у вигляді поодинокого венозного стовбуру в 138 випадках (98,5 %) з візуалізацією зони впадання ПВП у надпечінковий сегмент НПВ.
Візуалізація верхньої та нижньої правих печінкових вен, що окремо впадають у НПВ на різних рівнях була виявлена за даними КТ-венографії у 2 спостереженнях (1,5 %). Верхня права печінкова вена здійснює венозний відтік від VII та VIII сегментів, нижня права печінкова вена – від V та VI сегментів. При плануванні лівосторонніх анатомічних резекцій основну увагу було приділено вивченню варіантів венозного відтоку від лівої частки печінки. На підставі аналізу КТ-даних у паренхіматозно-венозну фазу динамічного спостереження ми відзначили три основні варіанти венозного відтоку від лівої частки печінки: ліва печінкова вена, що самостійно впадає в НПВ (n=58 – 41,5 %); впадіння лівої та серединної печінкових вен загальним стовбуром у нижню порожнисту вену (n=75 – 53,5 %); інтрапаренхіматозне злиття серединної вени та вен II або III сегментів в єдиний стовбур (n=7 – 5 %).
При виконанні резекції правої частки необхідно виявити всі потенційні джерела її артеріального кровопостачання, тобто оцінити рентгенанатомію власної печінкової артерії з басейну черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також усі додаткові гілки, що живлять праву частку, оскільки вони можуть бути єдиними джерелами кровопостачання певного сегмента частки.
З метою забезпечення профілактики біліарних ускладнень у вигляді жовчотеч при правобічній гемігепатектомії  вкрай важливо визначити джерело артеріального кровопостачання IV сегмента. При виявленні правостороннього типу необхідно візуалізувати рівень відходження артерії IV сегмента від правої часткової артерії та уточнити рівень її перетину в ході резекції.
Остаточна оцінка її анатомічного варіанту проводиться інтраопераційно, тобто після повного виділення всіх судин, паренхіми печінки. 
Визначення основного джерела кровопостачання фрагменту печінки, як за даними МСКТ-ангіографії, так і інтраопераційно, не викликало особливих труднощів та було визначено на 100,0 % випадків. 
Остаточна ідентифікація всіх судинних елементів артеріального кровопостачання до фрагменту печінки здійснюється тільки на підставі інтраопераційної картини в поєднанні з даними КТ та ангіографії. 		При резекції лівого латерального бісегмента відмічено додаткову ЛПА від ЛША, яка була визнана гемодинамічно незначущою, що не вплинуло на техніку резекції.
У 102 (94,0 % при n=108) пацієнтів, за даними КТ-портографії, було виявлено типовий варіант розгалуження ВВ, який знайшов своє підтвердження інтраопераційно. Притому у 10 хворих (9,0 %), яким планували виконати резекцію правої частки печінки, за даними КТ-ангіографії, довжина однойменної ворітної гілки була меншою за 15 мм, що розцінено як ранній поділ правої ВВ. 
Трифуркація, за даними КТ-портографії, була діагностована у 3 (3,0 %) хворих. Але протягом операції у 2 із них відзначено розбіжність інтраопераційної картини та даних МСКТ. Дана інструментальна гіпердіагностика була обумовлена низкою причин.  В 1 випадку це симулювала коротка права гілка ВВ (менше 10 мм), в іншому – великий кут між бісегментарними гілками правої ВВ. Тільки в одному спостереженні було підтверджено істинну трифуркацію основного стовбура ворітної вени. У 2 (1,8 %) хворих трифуркація правої ВВ не вплинула на хід операції через відсутність технічних труднощів при резекції.
Клінічна картина ПЖ в 68 (41,2 %) спостереженнях з обох груп дослідження була яскраво вираженою, а в її основі лежало масивне надходження жовчі назовні по контрольних дренажах, у 51 випадку (30,9 %) визначали внутрішньочеревне жовчовитікання, у 23 (13,9 %) – жовчовитікання було зовнішньо-внутрішнім.
Кардинальним симптомом було виділення жовчі через встановлені дренажі (n=91). У 58,0 % хворих ПЖ починали спостерігатися в перші години після операції, у 42,0 % випадків відзначено пізній розвиток жовчовитікання, яке переважно спостерігали після оперативних утручань на печінці. Показники ендогенної інтоксикації різного ступеня були виявлені у пацієнтів з середнім та тяжким ступенем жовчовитікання (ЛІІ – 1,9±1,1 од, СРБ – 3,8±4,0 мг / л та ЛІІ – 2,0±0,6 од, СРБ – 6,8±5,2 мг / л). Достовірне збільшення показників ендогенної інтоксикації при ПЖ збігалося у часі з першими клінічними проявами синдрому ахолії.
Паралельно у хворих з ПЖ тяжкого ступеня реєструвалося більш значне, ніж у хворих з ПЖ середньої тяжкості підвищення активності АлАт (0,82±0,013 ммоль / л та АсАт – 0,73±0,010 ммоль / л) в сироватці крові. Це свідчило про компенсаторне збільшення метаболічної активності гепатоцитів за рахунок активації клітин непошкоджених зон ацинуса. У 5,0 % спостережень відзначали підвищення рівня ЛФ (194,5±2,8 МО), що свідчило про порушення жовчовідтоку та холестазу.
У 12 спостереженнях проводили дослідження рівня СРБ сироватки крові, яке в сукупності відбивало ступінь вираженості запально-інфекційного та деструктивного процесу в черевній порожнині при ПЖ.
Таким чином, клініко-лабораторно-біохімічні зміни відображають наслідки ПЖ, особливо вони інформативні при тяжких ступенях вираженості ПЖ. 
При ПЖ у 60 (36,4 %) пацієнтів на ультразвукових сканограмах визначали наявність вільної рідини, при цьому у 23 хворих вона розташовувалася навколо печінки та у малому тазі, у 19 – у піддіафрагмальних ділянках, каналах та міжкишкових проміжках. 		При недостатній інформативності УЗД та при клінічній підозрі на наявність формування абсцесів у ранньому післяопераційному періоді в 4 спостереженнях вдавалися до КТ. 
При проведенні КТ виявляли наявність скупчення жовчі навколо печінки, рідину та газ у просвіті тонкої кишки, а також наявність гнояків розміром від 2 до 14 см в паренхімі печінки. На даний час як можливу альтернативу рентгенконтрастним дослідженням у діагностиці причин та джерела ПЖ у клінічній практиці, ефективно використовували МРТ та МР холангіографію.
Алгоритм діагностики ПЖ в основному будувався на вираженості клінічної симптоматики ускладнень та насамперед залежав від перебігу та кількості жовчовитікання (рис.1).								

Рис. 1. Алгоритм діагностики післяопераційних жовчовитікань.

Резекція фрагмента печінки проводилася в умовах збереження кровообігу печінки. Основна мета операції – радикальне видалення  утворення та отримання життєздатного, достатнього за масою фрагмента печінки, що залишається та має автономну ангіоархітектоніку й систему жовчовідтоку.	Вибір способу резекції печінки визначався антропометричними особливостями пацієнта. Доопераційне визначення варіантної ангіоархітектоніки печінки та жовчних шляхів у хворих, безумовно, впливає на планування хірургічного втручання. Так, при резекції правої частки необхідно було виявити всі потенційні джерела її артеріального кровопостачання, тобто оцінити рентгенанатомію власної печінкової артерії з басейну черевного стовбура та верхньої брижової артерії, а також всі додаткові гілки, що живлять праву частку, тому що можуть бути єдиними джерелами кровопостачання певного сегмента частки.	Зокрема, з метою забезпечення профілактики біліарних ускладнень у вигляді жовчотеч при правобічній гемігепатектомії  вкрай важливо було визначити джерело артеріального кровопостачання IV сегмента.  При виявленні правостороннього типу необхідно було візуалізувати рівень відходження артерії IV сегмента від правої часткової артерії та уточнити рівень її перетину в ході резекції.
З 48 пацієнтів, яким виконано резекцію правої частки печінки, у 34 (71,0 %) єдиним джерелом кровопостачання було визначено власну печінкову артерію з басейну черевного стовбура. Ізольоване кровопостачання з системи верхньої брижової артерії було виявлено у 10 хворих (21,0 %) (табл. 3). 

Таблиця 3 
Типи артеріального кровопостачання у хворих, які перенесли резекцію правої частки печінки (n=48)
Показники МСКТ - ангіографії	Інтраопераційні дані	Частота	
Тип I (n=30), тип II (n=3), тип V (n=1)	ППА від СПА із системи ЧС	71%	
Тип III (n=8), тип VIII (n=2)	ППА від ВБА	21%	
Тип IV (n=1) тип VI (n=1)	Додаткова ППА від ВБА	4%	
Тип IX (n=1)	ЗПА від ВБА	2%	
Тип XI (n=1)	ППА від ЧС	2%	

В одному випадку (2,0 %) від ВБА відзначали відходження загальної печінкової артерії з подальшим її розподілом на ліву та праву часткові артерії. В одного хворого (2,0 %) відзначали відходження ППА безпосередньо від черевного стовбура у вигляді окремої судини. 
Наявність додаткових джерел артеріального кровопостачання правої частки печінки від ВБА, за наявності основного джерела кровопостачання від власної печінкової артерії, було відзначено у 2 пацієнтів (4,0 %).
При плануванні у хворих лівобічних анатомічних резекцій печінки необхідною є візуалізація основних джерел кровопостачання  її лівої частки. Проаналізовано анатомію СПА і системи черевного стовбура, ліву шлункову артерію,  додаткові артеріальні гілки до лівої частки печінки, а також джерела кровопостачання IV сегмента. Дослідження артеріального кровопостачання в цій групі показало, що у 80,0 % пацієнтів основним джерелом притоку крові, без наявності додаткових джерел кровопостачання, є загальна печінкова артерія, що відходить від черевного стовбура. Наявність додаткової ЛПА від ЛША при основному джерелі кровопостачання із ЗПА, визначено у 3 (5,0 %) хворих. В одного пацієнта (2,0 %) діагностовано відсутність стовбура лівої часткової артерії, причому артеріальні судини до II та III сегмента печінки відходили безпосередньо від СПА. У 8 випадках (13%) було відзначено заміщуючу ЛПА, що виходила із басейну ЛША, яку було визначено як єдине джерело кровопостачання лівої частки.
Представлено відповідність варіантів АКП, визначених на доопераційному етапі при проведенні МСКТ-ангіографії та варіантів артеріального кровопостачання лівої частки печінки, отриманих у результаті операції (табл.4).
Таблиця 4
Типи артеріального кровопостачання у хворих, які перенесли резекцію лівої частки печінки (n=60)
Показники МСКТ - ангіографії	Інтраопераційні дані	Частота	
Тип I (n=39), тип III (n=7), тип VI (n=2)	ЛПА від СПА із системи ЧС	80%	
Тип II (n-=8)	ЛПА від ЛША	13%	
Тип V (n=3)	Додаткова ЛПА від ЛША	2%	
Тип ХI (n=1)	Відсутність стовбура ЛПА	5%	

Візуалізація додаткових артеріальних гілок до обох частин печінки істотно вплинула на хід операції, визначивши зміни траєкторії та рівень перетину артерій. 
Порівняльний аналіз результатів комплексної діагностики та інтраопераційних даних показав високу точність мультиспіральної комп'ютерної томографії у вихідній оцінці ангіоархітектоніки печінки у хворих з об’ємними утвореннями печінки: до 97,0% - артеріального русла, до 96,0 % - анатомії ворітної вени, до 90,0 % - структури венозного відтоку. 
Проведені дослідження дозволили сформувати оптимальний протокол доопераційної оцінки гепатобіліарної анатомії печінки для планування оперативного втручання з урахуванням профілактики післяопераційних жовчотеч на інтраопераційному етапі: обов'язкове поєднання МР-холангіографії та МСКТ при резекції лівого бісегмента та лівої частки печінки; при резекції правої частки печінки – магнітно-резонансна томографія, що включає ангіографію та холангіографію за типом «два в одному».
При плануванні резекції правої частки слід було звернути увагу на точність діагностики подвійного артеріального кровопостачання печінки, наявність правостороннього типу кровопостачання IV сегмента, трифуркації стовбура ворітної вени та додаткових гемодинамічно значущих (більше 5 мм) вен правої частки. При плануванні резекції лівого латерального бісегмента печінки деталізували анатомічні особливості роздільного впадання печінкових вен II та III сегментів, а також варіантів злиття серединної і лівої печінкової вени з утворенням єдиного стовбуру в місці впадання в нижню порожнисту вену.
Об'єктивне оцінювання варіантів формування біліарного конфлюенса за допомогою інтраопераційної візуальної оцінки виявилося можливим здійснити тільки при його позапаренхіматозному злитті, тобто відкритому типі воріт, який було виявлено у 16,79 % пацієнтів, що входили в дослідження. 
Більш рідкісне виявлення даного варіанту формування біліарного конфлюенса порівняно з наявними в літературі даними є відображенням мінімального обсягу дисекції комірних структур при виконанні резекцій печінки.
Комбінація передопераційної холангіографії з інтраопераційно візуальним оцінюванням застосовувалася у пацієнтів основної групи.	
Методику використано у 50 (60,2 %) хворих основної групи та представлено у 21 випадку резекцією ЛЛС, 2 – ЛДП та 27 – ПДП, у яких для оцінки варіанта біліарної анатомії використовували комбінацію передопераційної холангіографії з комп’ютерною реконструкцією та інтраопераційною візуальною оцінкою. 
Передопераційна ХГ дозволяла здійснювати тривимірну об'єктивізацію варіантів біліарної анатомії. 
Водночас анатомічний варіант злиття протоки лівого латерального сектора вдалося з'ясувати лише у 70,0 % обстежених, тобто достовірно встановити анатомічний варіант злиття протоків лівого латерального сектора (ЛЛС) у решти 30,0% пацієнтів метод ХГ не дозволив. 				Варіантність анатомічної будови жовчних протоків визначала ризики перетину сегментарних та субсегментарних жовчних протоків, що потрапляють в площину резекції печінки.
Перетин дрібних жовчних проток, що дренують частину паренхіми печінки (сегмент або частина сегмента печінки) в процесі виконання резекції може залишатися непоміченим. Наслідком цього є розвиток жовчовитікання з поверхні рани печінки. При цьому виявлення устя  пересіченої сегментарної або субсегментарної протоки на поверхні рани було досить склданим завданням. У деяких випадках при підозрі на наявність жовчовитікання з поверхні рани досить довго не вдавалося уточнити його джерело.
Додатковим чинником, який визначав складнощі з визначенням джерела жовчовитікання були незначні обсяги жовчі, що надходили з поверхні такої протоки, особливо в умовах зменшеного формування жовчі після реперфузійних пошкоджень. Невиявлення такого джерела жовчовитікання приводило в післяопераційному періоді до формування білом, жовчної нориці та навіть жовчного перитоніту в разі неадекватного дренування. 
Для запобігання подібних ускладнень у хворих основної групи застосовували модифікований White test. Варіантність анатомічної будови жовчних проток визначає ризики перетину сегментарних та субсегментарних жовчних проток, що потрапляють у площину резекції печінки.
Проведення 17 інтраопераційних ультразвукових досліджень у пацієнтів основної групи дозволило краще орієнтуватися в топографії пухлини, її зв'язку з великими судинами, протоками. Інтраопераційне УЗД не замінює пальпаторное дослідження печінки, тому що при цьому інструментальному обстеженні не видно дрібних осередків на поверхні органа. 
Більше половини резекцій печінки в нашому дослідженні були великими. Під терміном великі резекції печінки (ВРП) прийнято розуміти ті втручання, які супроводжуються видаленням половини або більшої частини паренхіми печінки (право- та лівостороння гемігепатектомія або розширена право- та лівостороння гемігепатектомія.
В основній групі ми застосували технологію періодичного стискання аферентних судинних структур печінки. Усім хворим групи дослідження (83 пацієнти) для дисекції паренхіми печінки використовували комплекс сучасної високотехнологічної апаратури та засобів для підвищення надійного біліостазу (ультразвуковий деструктор-аспіратор, генератор електролігування судин Liga-Sure, аргон-плазмовий коагулятор Erbe-APC-300, кліпс-аплікатор титанових скріпок, ранове покриття, що абсорбує – Тахокомб). 
Вибір способу резекції печінки визначався антропометричними особливостями пацієнта. Доопераційне визначення варіантної архітектоніки печінки та жовчних шляхів у хворих впливало на планування хірургічного втручання, а саме: надавало можливість спрогнозувати конфігурацію та кількість судинних та біліарних утворень  печінки. 
Прецизійно обробляли судини та жовчні протоки поверхні рани печінки. Більш великі судини та протоки від 1-3 мм обробляли електрокоагулятором судин. Трубчасті структури від 3 мм у діаметрі та більше перев'язували або кліпували титановими скріпками. За часом виконання це був найбільш тривалий та трудомісткий етап. 
Необхідно відзначити, що дисекцію паренхіми печінки проводили по лінії демаркації на 1-2 мм вглиб частки, що видалялася, щоб не пошкодити трубчасті структури «здорової» частки, інакше починалася кровотеча та жовчотеча з кукси печінки. 
Остаточного біліостазу досягали шляхом обробки поверхні кукси печінки аргон-плазмовим коагулятором Erbe-APC-300 в режимі sprai, потужність 60 Вт, швидкість подачі аргону 1,8-2,0 л / хв. При цьому отримували тонкий коагуляційний струп до 1 мм завтовшки по лінії резекції печінки. Притоки серединної вени виділяли за допомогою апарата CUSA та перев'язували шовним матеріалом, що не розсмоктується. При пошкодженні проток або основного стовбура серединної печінкової вени починалася інтенсивна кровотеча, яку зупиняли прошиванням судини. 
На завершальному етапі біліостаз здійснювали шляхом аплікації адсорбуючого ранового покриття Тахокомб на «підозрілій» ділянці кукси печінки, що було виявлено при проведенні модифікованого White test. Застосування даного препарату забезпечувало герметичність судин та жовчних протоків невеликого діаметра. Пластина повністю повторювала складну конфігурацію ранової поверхні печінки, тому що наявність навіть незначної невідповідності спричинювало недостатню адгезію в даному місці, скупчення крові та в подальшому – відшарування пластини з утворенням гематоми або біломи.
Усіх хворих групи дослідження, яким виконували велику анатомічну резекцію печінки з використанням високотехнологічної апаратури на етапі дисекції паренхіми (22,0-26,5 %), було розподілено на дві підгрупи за способом операції.
У підгрупу А1 (8,0-36,4 % пацієнтів) увійшли ті хворі, яким дисекцію паренхіми печінки виконували після перев'язки часткової (правої або лівої) печінкової вени та коротких вен печінки.
Підгрупу В1 (14,0-63,6 % хворих) склали пацієнти, яким дисекцію паренхіми виконували до перев'язки часткової печінкової вени.	
Перев'язку часткової печінкової артерії, гілки ворітної вени, часткової печінкової вени та коротких вен на боці ураження вважали повною судинною ізоляцією частки, що видалялася. Притому, виключивши аферентний та еферентний кровотік з ураженої частки, ми спостерігали також зменшення крововтрати.
Таким чином, у хворих підгрупи А1 ми отримували повну судинну ізоляцію частки печінки, що видалялася, до дисекції паренхіми. З огляду на це, очікували зниження крововтрати та ішемії кукси при резекції печінки, що впливало на частоту жовчотеч.
Пацієнтам підгрупи В1 виконували дисекцію паренхіми печінки до перев'язки часткової печінкової вени. Мобілізацію печінки також починали з перетину зв'язок та обробки судинно-секреторної ніжки в портальних воротах печінки. Потім виконували дисекцію паренхіми з використанням високотехнологічної апаратури. Причому короткі вени печінки вдавалося обробити лише після досягнення порожнистої вени у міру дисекції. Таким чином, після дисекції печінки видалялася частка на одній судині часткової печінкової вени, яку перев'язували, прошивали та відсікали.
Головною відмінністю резекцій печінки у хворих групи дослідження було використання комплексу ідентифікації всіх судинних елементів артеріального припливу до фрагменту печінки, який піддавався резекції, що здійснюється тільки на підставі інтраопераційної картини в поєднанні з даними КТ та ангіографії, наявності сучасної апаратури дисекції паренхіми, повної судинної ізоляції частки, що видалялася, декомпресії біліарної системи за показаннями.
При плануванні резекції лівого латерального бісегмента печінки було деталізовано анатомічні особливості роздільного впадання печінкових вен II та III сегментів, а також варіантів злиття серединної та лівої печінкової вени з утворенням єдиного стовбура в місці впадіння в нижню порожнисту вену. 
При резекції правої частки слід було звернути увагу на точність діагностики подвійного артеріального кровопостачання печінки, наявність правостороннього типу кровопостачання IV сегмента, трифуркації стовбура ворітної вени та додаткових гемодинамічно значущих (більше 5 мм) вен правої частки.
Для виявлення будь-яких дефектів у жовчних протоках у хворих основної групи проводили  модифікований White test. Ця проба на герметичність дозволяла візуально виявляти найдрібніші дефекти стінки позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток по лінії резекції. З огляду на це, ми припускали підвищення ефективності біліостаза при резекції печінки.
Для оцінювання ефективності проби на герметичність використовували жирову емульсію для парентерального харчування (Ліпофундин 5 %). До початку виконання етапу резекції печінки спочатку виконували дистальне перетискання загальної жовчної протоки, яке проводили за допомогою судинного затискача, канюлювали загальну жовчну протоку (міхурову протоку), а систему жовчних проток заповнювали жировою емульсією, що надходила в канюлю зі шприца-манометра під тиском 140-150 мм водяного стовпа до повного заповнення.
При перетині досить великої жовчної протоки відбувалася розгерметизація системи жовчних шляхів з витіканням умісту, що спричинювало зменшення тиску та обсягу барвника та дозволяло проводити моніторинг цього процесу, а також слугувати сигналом для пошуку місця жовчовитікання. Застосування даного способу під час резекції паренхіми печінки дозволило чітко візуалізувати пошкодження жовчних проток різного калібру, які потребують герметизації в той чи інший спосіб.
У пацієнтів  групи порівняння біліостаз після завершення дисекції здійснювали шляхом прикладання марлевої серветки до зрізу печінки та прошивання виявлених ділянок підтікання жовчі. Виявлені ділянки підтікання емульсії додатково прошивалися.
Вивчено жовчні ускладнення  в післяопераційному періоді. На підставі вивчення складу виділень по дренажах з черевної порожнини у досліджуваних хворих проведено аналіз частоти жовчних витікань. 
Частота ускладнень, пов'язаних з жовчовитіканнями у хворих основної групи дослідження, була статистично значущо меншою – 9,6 % проти 29,3 %.
Після резекцій печінки, незалежно від їх обсягу, різного роду ускладнення спостерігалися як в основній групі, так і в групі порівняння, але
загальна кількість пацієнтів основної групи з післяопераційними ускладненнями зменшилася більш ніж в 1,5 раза – з 36,7 % до 20,9 %, за рахунок зниження як специфічних, так і загальнохірургічних ускладнень. 		При розгляді  структури ускладнень в основній групі  очевидно, що кількість жовчотеч зменшилася майже в 3 рази,  навіть вдалося уникнути такого ускладнення як білома. 
У цій же групі ми не спостерігали кровотечі з резекційної поверхні в післяопераційному періоді, для лікування якої в групі порівняння була потрібна термінова релапаротомія. 
Печінкова недостатність мала місце в основній групі у 3 пацієнтів (3,6 %), що було майже в 3 рази нижче, ніж у групі порівняння, де даний показник становив 8,9 %. Причому у всіх пацієнтів основної групи на тлі консервативних заходів явища печінкової недостатності були купійовані.	Вищезазначені ускладнення, на нашу думку, характеризують якість обробки резекційної поверхні печінки. Методики накладання блоковидних швів і тотальної коагуляції із «заварюванням» трубчастих структур є причиною ішемічних змін у зоні дисекції, що надалі призводить до розгерметизації біліарного дерева.
Спостерігалася пряма залежність між частотою післяопераційних ускладнень та обсягом резекції печінки, як в основній групі, так і в групі порівняння. Однак запропонований тактичний підхід дозволив значно зменшити кількість як специфічних, так і загальнохірургічних ускладнень в основній групі.

ВИСНОВКИ
1.  У дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і пропозиції практичного розв’язання наукового завдання – покращення результатів хірургічного лікування  хворих з об'ємними утвореннями печінки шляхом виявлення особливостей печінкової ангіоархітектоніки та   індивідуалізації методів хірургічних утручань для мінімізації післяопераційних біліарних ускладнень. Біліарні ускладнення після резекцій печінки є провідними; серед них жовчовітікання легкого, середнього та тяжкого ступеня діагностовано у 29,3% хворих. Частота їх залежить від доопераційного та інтраопераційного урахування архітектоніки печінки. Причиною розвитку жовчовитікань після резекцій печінки  є недіагностовані та некореговані цистобіліарні нориці та післярезекційна жовчна гіпертензія. Позапечінковий перетин правої пайової протоки при виконанні правосторонніх «великих» анатомічних резекцій печінки є незалежним чинником ризику біліарних ускладнень.
2. Порівняльний аналіз результатів комплексної діагностики та інтраопераційних даних показав високу точність мультиспіральної комп'ютерної томографії у вихідній оцінці ангіоархітектоніки печінки: до 97,0 %  артеріального русла, до 96,0 %  анатомії ворітної вени, до 90,0 %  структури венозного відтоку. Інформативність холангіографії дозволяє отримати найбільш об'єктивну картину варіабельності анатомічної будови жовчних проток печінки, що є основою вибору оптимальної хірургічної тактики, спрямованої на зменшення можливих порушень жовчовідведення.
3. З’ясовано, що модифікована проба на герметичність жовчних шляхів з використанням жирової емульсії знижує частоту жовчовитікань при резекціях печінки. Досягнення біліостазу по лінії резекції печінки під контролем запропонованої проби дозволяє статистично значущо знизити частоту жовчотеч з 29,3 % до 9,6 %. (р<0,05).
4. Виявлено, що для профілактики післяопераційних жовчовитікань необхідно виконувати анатомічну резекцію печінки з урахуванням збереження автономності її сегментів, що досягається вивченням архітектоніки судинного та біліарного дерева печінки на доопераційному етапі за допомогою МСКТ та холангіографії. 
5.   Хірургічна тактика при жовчовитіканнях повинна бути диференційованою: при жовчовитіканнях легкої та середньої тяжкості доцільним є комплексне консервативне лікування, а при жовчовитіканні тяжкого ступеня необхідне виконання ендоскопічного та хірургічного біліостазу. Застосування розробленого підходу до вибору методу хірургічного лікування об’ємних утворень печінки з урахуванням індивідуальних особливостей її ангіоархітектоніки  та будови жовчного дерева забезпечило зменшення кількості жовчних ускладнень в 3 рази у хворих основної групи. Запропонований диференційний підхід дозволив зменшити загальну кількість ускладнень з 36,7 % у групі порівняння до 20,9 % в основній групі  та знизити летальність з 7,3 до 4,8 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.	Передопераційне виконання мультиспіральної комп'ютерної томографії для оцінювання ангіоархітектоніки печінки з можливістю отримання тривимірних зображень жовчних проток дозволяє отримувати точну анатомічну та топічну характеристику й прогнозувати ризик виникнення біліарних ускладнень.
2.	Холангіографічне дослідження дозволяє отримати найбільш об'єктивну картину варіабельності анатомічної будови жовчних проток печінки, що є основою вибору оптимальної хірургічної тактики.
3.	Резекції печінки слід виконувати в анатомічному варіанті з урахуванням збереження автономності її сегментів. Застосування апаратних способів дисекції паренхіми печінки знижує інтраопераційну крововтрату та кількість ускладнень.
4.	При виконанні резекцій печінки доцільно проводити пробу на герметичність жовчних шляхів з використанням жирової емульсії. що значно знижує частоту жовчовитікань в післяопераційному періоді.
5.	За наявності несприятливого прогностичного чинника у вигляді жовчовитікання тяжкого ступеня необхідне виконання ендоскопічного та хірургічного біліостазу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
•	Волченко И.В. Роль предварительной ишемической подготовки в возникновении ишемически-реперфузионного повреждения печени в эксперименте. / В.В.Бойко, М.Э.Писецкая, А.М.Тищенко, Д.И.Скорый, Т.В.Козлова, Н.И.Горголь, И.В.Волченко. // Клінічна хірургія. — 2013. — № 5.- С.72-76. (Здобувач провів аналіз літературних джерел, самостійно провів обстеження пацієнтів, брав участь у статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).
•	Волченко И.В. Оценка надежности гемостаза и билиостаза при резекциях печени по данным морфологического исследования / Бойко В.В., Волченко И.В., Скорый Д.И.,  Лыхман В.Н., Шевченко А.Н. // Вестник хирургии Армении. – 2016. –  № 1. – С. 16-28. .(Здобувачем сформовані групи, проведено клінічне обстеження пацієнтів, проведено статистичну обробку та аналіз даних, підготовлено матеріали до друку).
•	Волченко И.В. Хирургическое лечение хилярной холангиокарциномы: от эпохи Джеральда Клацкина до новой эры комбинированных резекционных вмешательств / А.М. Тищенко, Д.И. Скорый, Р.М. Смачило, Т.В. Козлова, М.Э. Писецкая, И.В. Волченко, А.В. Мангов, Е.А. Кульпина // Клиническая онкология. – 2014. –  № 3 (15). – С. 30-35. (Здобувач самостійно провів обстеження пацієнтів, брав участь у статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).
•	Волченко И.В. Метастатический колоректальный рак печени. Особенности диагностики и хирургической техники / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, Д.И.Скорый, Р.М.Смачило, Т.В.Козлова, М.Э.Писецкая, А.В.Мангов, Е.А.Кульпина, И.В.Волченко. // Український журнал хірургії. – 2013. – №3. – С.14-24. (Здобувач самостійно провів обстеження пацієнтів, брав участь у статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).
•	Volchenko I.V. Role of ischemic preconditioning in hepatic ischemia-reperfusion injury / Boyko VV, Pisetska ME, Tyshchenko OM, Skoryi DI, Kozlova TV, Gorgol NI, Volchenko IV // Hepatobiliary Surg Nutr. – 2014. – Vol. 3(4). – Р.179-184. doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.06.03. (Здобувач самостійно провів обстеження пацієнтів, брав участь у статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).
•	Volchenko I.V. Inflow occlusion during liver resection / M. E. Pisetskaya, D. I. Skoryi, A. M. Tyshchenko and I. V. Volchenko // HPB. –  2013. – Vol. 15 (Suppl. 2) / - P. 151-152. (Здобувач провів аналіз літературних джерел, самостійно провів обстеження пацієнтів, брав участь у статистичній обробці та аналізі даних, підготував матеріали до друку).
•	Волченко І.В. Діагностика та фактори ризику післяопераційних жовчотеч / І.В.Волченко. // Український журнал хірургії. – 2016. – №1-2. – С.55-60.
•	Волченко І.В. Особливості виконання обширних резекцій печінки з урахуванням профілактики  / І. В. Волченко, В. М. Лихман, Д. І. Скорий, А. М. Шевченко, М. Е. Пісецька // Харьковская хирургическая школа. – 2016. - № 3. – С. 35-40. (Здобувач самостійно провів відбір пацієнтів, статистичну обробку даних, брав участь у підготовці тез до друку).
•	Патент на корисну модель 82772 Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб профілактики реперфузійного синдрому при резекціях печінки / Бойко В.В., Пісецька М.Е., Скорий Д.І., Волченко І.В; ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії НАМН України». - № u201301029; Заявл. 28.01.2013; Опубл. 12.08.2013, Бюл. №15. (Здобувач провів патентний пошук, запропонував спосіб, вивчив результати його застосування, оформив заявку).
•	Волченко И.В. Сравнительная оценка методов диссекции в резекционной хирургии печени / В.В.Бойко, Д.И.Скорый, А.В.Малоштан, Т.В.Козлова, И.В.Волченко, М.Э.Писецкая // XX Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (18-20 сентября 2013 г., Донецк). С.14.
•	 Волченко І.В. Попередження жовчних витікань при резекціях печінки / І.В.Волченко // Науково – практична конференція молодих вчених «Тенденції розвитку клінічної та експериментальної хірургії» (10 червня 2016 р.,  Харків). С.53.

АНОТАЦІЯ
Волченко І.В. Попередження жовчних витікань при резекціях печінки. – Рукопис.											Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Харківський національний медичний університет. – Харків, 2018.								Дисертаційна робота присвячена вирішенню проблеми покращення результатів хірургічного лікування  хворих з об'ємними утвореннями печінки шляхом виявлення особливостей печінкової ангіоархітектоніки та   індивідуалізації методів хірургічних утручань для мінімізації післяопераційних біліарних ускладнень.						Порівняльний аналіз результатів комплексної діагностики та інтраопераційних даних показав високу точність мультиспіральної комп'ютерної томографії у вихідній оцінці ангіоархітектоніки печінки: до 97,0 % - артеріального русла, до 96,0 % - анатомії ворітної вени, до 90,0 % - структури венозного відтоку. 								Провідними методами діагностики причин та джерела жовчотеч після резекцій печінки є УЗД, відеолапароскопія та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.									Застосування розробленого тактичного підходу до вибору методу хірургічного лікування об’ємних утворень печінки з урахуванням  індивідуальних особливостей печінкової архітектоніки забезпечило зменшення кількості жовчних ускладнень з 29,3 % у групі порівняння, до 9,6 % в основній групі, що також дозволило зменшити загальну кількість ускладнень з 36,7 % до 20,9 % відповідно  та знизити летальність з 7,3 % до 4,8 %.	
Ключові слова: резекція печінки, жовчотеча, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ
Волченко И.В. Предупреждение желчеистечений при резекции печени. - Рукопись. 	                    									Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. 						Харьковский национальный медицинский университет. - Харьков, 2018.	Диссертация посвящена решению проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями печени путем выявления особенностей печеночной ангиоархитектоники и индивидуализации методов хирургических вмешательств для минимизации послеоперационных билиарных осложнений.							Сравнительный анализ результатов комплексной диагностики и интраоперационных данных показал высокую точность мультиспиральной компьютерной томографии в исходной оценке ангиоархитектоники печени: до 97,0% - артериального русла, к 96,0% - анатомии воротной вены, в 90,0% - структуры венозного оттока. 									Ведущими методами диагностики причин и источника желчеистечений после резекции печени является УЗИ, видео лапароскопия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. 								Применение разработанного тактического подхода  выбора метода хирургического лечения объемных образований печени с учетом индивидуальных особенностей печеночной архитектоники обеспечило уменьшение количества осложнений в виде желчеистеченияс 29,3% в группе сравнения, до 9,6% в основной группе, также позволило уменьшить общее количество осложнений с 36,7% до 20,9% соответственно, а также снизить летальность с 7,3% до 4,8%. 										Ключевые слова: резекция печени, желчеистечение, профилактика, лечение.

SUMMARY
Volchenko I.V. Warning bile leakage in liver resection. - The manuscript. Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.03 - surgery. 												Kharkiv National Medical University. - Kharkiv, 2018. 				The dissertation is devoted to solving the problem of improving the results of surgical treatment of patients with bulky liver formations by identifying features of hepatic angioarchitectonic and methods of individualization of surgery to minimize postoperative biliary complications.								Today, biliary complications often take the first place in the structure of surgical complications associated with an increased incidence of infection, liver failure and fatal outcome, prolong the terms of hospitalization and recovery of patients. The frequent complication of resection of the liver, especially large, remains biliary leakage. 										Despite the noticeable decrease in the frequency of pulmonary, infectious, hemorrhagic complications and even liver failure, the frequency of biliary complications after liver resection in recent years has practically not changed and is 3 - 30%.												It is believed that the causes of bile are unidentified and unclipped bile ducts on the cut surface; damaged during the dissection of parenchyma, large ducts in the gates of the liver rejection of necrotic tissue from the cut surface; disturbance of blood circulation of bile ducts in the course of lymphatic dissociation. The presence of bile, blood and non-viable tissues in the "dead" space after resection can create an ideal medium for bacterial growth and worsen protective mechanisms. 		The combination of reducing the volume of the liver, the accumulation of bile near the lining of the liver and the development of intraperitoneal septic complications often leads to hepatic failure, which has a terrible prognosis. Despite the constant optimization of the inspection protocols, at the moment there is no clarity in determining the diagnostic optimum that can meet the requirements for predicting biliary complications. Among the many works devoted to the diagnosis, there are inconsistencies and contradictions in the interpretation of various variants of vascular and biliary anatomy.								Studies that determine the risk factors for bile leakage are controversial. Existing methods of prophylaxis (leak test, intraoperative cholangiography, drainage of ducts, local adhesive compositions) are simple, but there is currently no evidence of their effectiveness and a unified view of their appropriateness in a particular case. Thus, a fairly high percentage of biliary complications in the form of biliary tract causes a high need for improved methods for complex diagnosis of hepatobiliary system in the preoperative period, which served as a motive for this study. 		Comparative analysis of the results of a comprehensive diagnostic and intraoperative data showed high accuracy of multislice computed tomography in the evaluation of the initial liver angioarchitectonics: up to 97,0% - the arterial bed, to 96,0% - the anatomy of the portal vein in 90,0% - venous drainage structures. 	The leading methods of diagnosing the causes and source of bile leakage after hepatic resection is ultrasound, videolaparoscopy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. 									Applications developed tactical approach to the choice of method of surgical treatment of liver volume formations based on the individual characteristics of hepatic architectonics provided a reduction in the number of biliary complications from 29,3% in the control group to 9,6% in the intervention group also reduced the total number of complications 36,7% and 20,9%, respectively - and to reduce mortality from 7,3% to 4,8%. 									Key words: liver resection, bile leakage, prevention, treatment.

Перелік умовних скорочень
ВДС		- великий дуоденальний сосок
ПЖП		- позапечінкові жовчні протоки
ДПК		- дванадцятипала кишка
ДСО		- дисфункція сфінктера Одді
КТ		- комп’ютерна    томографія
ЛІІ		- лейкоцитарний індекс інтоксикації
ЛХЕ		- лапароскопічна холецистектомія
МРТ		- магнітно-резонансна томографія
ХПГ		- холангіопанкреатографія
ЗЖП		- загальна жовчна протока
ПЖ		- післяопераційне жовчовитікання
УЗД		- ультразвукове дослідження
ФГДС	- фіброгастродуоденоскопія
ХДА		- холедоходуоденоанастомоз
ЧЧХГ	- черезшкірна черезпечінкова холангіографія
ЕРХПГ	- ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія
АКП		- анатомія кровопостачання печінки
СПА		- система печінкової артерії
ЛПА		- ліва печінкова артерія
ЛША		- ліва шлункова артерія
ЗПА		- загальна печінкова артерія
ППА		- права печінкова артерія
ВБА		- верхня брижова артерія
ГДА		- гастродуоденальна артерія
ВВ		- воротна вена
СВП		- серединна вена печінки
ЛВП		- ліва вена печінки
НПВ		- нижня порожниста вена